甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的病理类型。文献^[1-2]报道，首次诊治时20%～90%的甲状腺乳头状癌患者已发生颈淋巴结转移。颈中央区是甲状腺乳头状癌淋巴结转移和复发最常见的部位^[3-4]。对于术前临床未发现淋巴结转移（cN0）的甲状腺乳头状癌患者，是否行选择性中央区淋巴结清扫术还存在争议^[5-7]。本研究对手术治疗的326例cN0甲状腺乳头状癌患者的临床资料进行回顾性分析，探讨选择性中央区淋巴结清扫术治疗cN0甲状腺乳头状癌的临床价值。

1   资料与方法

1.1   病例资料

我院2007年1月至2011年12月期间初治的cN0且术后病理证实为甲状腺乳头状癌患者326例，男56例，女270例，男女比例为1.0：4.8；年龄15～81岁，中位年龄47岁。单一癌灶者295例，多发癌灶者31例，其中25例患者原发灶累及两侧腺叶。手术方式分别为患侧腺叶加峡部切除术53例，患侧腺叶加峡部切除加对侧腺叶次全切除术236例，全或近全甲状腺切除术29例，峡部切除加双侧次全或近全甲状腺切除术7例，姑息手术1例。所有患者均同时行一侧或两侧选择性中央区颈淋巴结清扫术。所有病例经病史复核及病理复片。

1.2   cN0甲状腺乳头状癌的诊断与入组标准

cN0甲状腺乳头状癌诊断标准参照Kowalski等^[8]提出的颈淋巴结临床评价标准：①临床检查未触及肿大淋巴结，或肿大淋巴结最大直径＜2 cm，质地柔软；②影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径＜1 cm，或者最大直径1～2 cm但无中心性液化坏死、周边强化、淋巴结旁脂肪间隙消失等；③缺乏影像学资料者以触诊为准。本组326例患者均符合以上cN0甲状腺乳头状癌的诊断标准。术前检查包括临床体检、喉镜检查、颈部彩超、胸片、甲状腺功能检查等，部分患者行CT检查。

1.3   手术方法

单侧腺叶甲状腺乳头状癌患者至少行患侧腺叶及峡部切除，同时行同侧中央区淋巴结清扫术；双侧腺叶均为甲状腺乳头状癌患者行全甲状腺切除术及双侧中央区淋巴结清扫术，即清扫喉前淋巴结、气管前淋巴结以及环状软骨以下、胸骨切迹以上的两侧气管旁淋巴结，即舌骨以下、胸骨切迹以上及两侧颈总动脉内缘区域间所有淋巴脂肪组织^[9]；若一侧为恶性而对侧为良性，则行患侧腺叶加峡部切除及对侧次全或近全甲状腺切除术，同时行患侧中央区淋巴结清扫术，即清扫喉前淋巴结、气管前淋巴结以及环状软骨以下、胸骨切迹以上的一侧气管旁淋巴结，即舌骨以下、胸骨切迹以上及同侧颈总动脉内缘到气管对侧缘区域间所有淋巴脂肪组织^[9]。

1.4   统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件分析，采用χ²检验比较各参数间的差异。检验水准α=0.05。

2   结果

2.1   中央区淋巴结转移情况

本组326例甲状腺乳头状癌患者中117例有中央区淋巴结转移，转移率为35.89%。共检出淋巴结1 067枚，0～23枚/例，平均3.3枚/例；转移淋巴结共280枚，0～11枚/例，平均2.4枚/例。

2.2   中央区淋巴结转移的影响因素

中央区淋巴结转移与cN0甲状腺乳头状癌患者的年龄、肿瘤直径和是否存在包膜浸润有关（P < 0.05），与其性别和是否为多灶病变无关（P > 0.05），见表 1。多因素分析结果显示，年龄＜45岁和肿瘤直径＞1 cm是cN0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的独立危险因素，见表 2。

表1 影响cN0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的相关因素分析〔例（%）〕 Table1. Analysis of correlation factor of central compartment lymph node metastasis of cN0 papillary thyroid carcinoma〔case(%)〕

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表2 影响cN0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的logistic多因素回归分析 Table2. Logistic regression analysis of factors of influencing on central compartment lymph node metastasis of cN0 papillary thyroid carcinoma

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2.3   术后并发症

本组326例cN0甲状腺乳头状癌患者术后均无手术死亡，无伤口感染和出血。术后并发暂时性喉返神经损伤6例（1.8%），均在3个月内恢复，喉镜检查无声带活动受限；并发暂时性甲状旁腺功能低下18例（5.5%），无永久性甲状旁腺功能低下；并发暂时性喉上神经损伤4例（1.2%），1周内自行恢复正常；并发急性喉头水肿1例（0.3%），经气管插管，呼吸机辅助通气，气管切开，更换气管插管金属套管，12 d后达到拔管指征后拔除金属套管，拔管后，患者无呼吸困难，发音正常，喉镜检查证实声带功能良好。

2.4   随访结果

本组326例cN0甲状腺乳头状癌患者，266例获得随访，随访率81.60%，随访时间7～67个月（平均31.2个月）。至随访截止时间，1例中央区淋巴结阴性患者患侧侧颈区发生淋巴结转移，1例中央区淋巴结阳性患者患侧侧颈区发生淋巴结转移，1例中央区淋巴结阳性患者对侧侧颈区发生淋巴结转移。

3   讨论

3.1   cN0甲状腺乳头状癌的诊断

以往颈部淋巴结转移情况主要凭借医生的触诊来判断，但触诊的准确性受医生的经验、转移淋巴结的大小、部位和患者体型的影响，存在较大误差。Kouvaraki等^[2]报道，临床触诊阴性的甲状腺乳头状癌患者经术前彩超检查有39%存在隐匿性转移。近年随着影像技术的发展，术前阳性淋巴结的定位可精确到2～3 mm。文献^[10]报道，超声和CT检出甲状腺癌中央区淋巴结转移的敏感性为50%～70%。术前评估甲状腺乳头状癌中央区淋巴结超声检查的局限性在于浅表区域易被甲状腺和胸骨覆盖而影响其准确性，颈部薄层增强CT可部分弥补这一不足。尽管如此，触诊、术前影像学检查和术中肉眼评估都不能可靠地排除中央区淋巴结转移的存在。本组326例cN0甲状腺乳头状癌患者术后病理发现中央区淋巴结转移率达35.89%，在文献^[10]报道的cN0甲状腺乳头状癌患者术后21.5%～82.4%的中央区淋巴结转移率范围内。而且文献^[11]报道，中央区淋巴结转移数目与侧颈区淋巴结转移率有关，当中央区淋巴结转移数目≥2个时，侧颈区淋巴结转移率高达70%～93.3%。因此，只有对最常发生转移的中央区淋巴结进行病理学检查才能进行准确的分期，从而有助于确定进一步的治疗方案及判断预后。

3.2   中央区颈淋巴结清扫的范围及意义

中央区淋巴结通常是指在两侧颈总动脉内缘、舌骨以下、胸骨切迹以上范围内的淋巴脂肪组织，前界为颈深筋膜浅层，后界为颈深筋膜深层（椎前筋膜），包括喉前淋巴结、气管前淋巴结、气管旁淋巴结、甲状腺周围淋巴结以及咽后和食管后淋巴结。其中，喉前淋巴结、气管前淋巴结和气管旁淋巴结是甲状腺乳头状癌最常累及的部位^[12]。中央区淋巴结清扫术是指清扫该范围内的所有淋巴脂肪组织，分为单侧中央区清扫和双侧中央区清扫两种。目前认为常规进行中央区淋巴结清扫术在cN0甲状腺乳头状癌治疗中的意义和优势有以下几点^[13]：①中央区淋巴结是甲状腺乳头状癌特别是甲状腺中下部癌最常见的转移部位，清除原发灶的同时，常规清扫中央区淋巴结可能阻断其向侧颈区的转移，既有利于手术的彻底性，也有利于降低侧颈区淋巴结转移。②常规清扫中央区淋巴结有利于术后精确地判断临床分期，尤其对年龄≥45岁的患者，淋巴结转移与否与分期有关，对制定术后综合治疗和随访方案、评估术后复发危险性以及判断预后有重要价值。③初次手术解剖层次清楚，有利于彻底清扫，相反，如果术后复发再次清扫中央区，由于组织粘连和瘢痕的原因，淋巴结往往难以彻底清除，有的甚至无法进行，既影响手术根治的彻底性也容易导致并发症的发生^[14]。④常规进行中央区淋巴结清扫后，可在肿瘤复发再次手术时不再处理中央区，可以减少由于手术后粘连，解剖层次改变所引起的喉返神经及甲状旁腺损伤，明显降低手术并发症的发生率。⑤随着手术技巧的不断提高，中央区淋巴结清扫术并没有明显增加手术并发症的发生率，即使行双侧中央区淋巴结清扫术，也不增加喉返神经损伤率^[15]。⑥中央区淋巴结清扫术是在甲状腺原发灶切除的同一切口中进行，只增加少量的手术时间，创伤小，不影响外观和功能，既达到了治疗目的又提高了患者生存质量。本研究结果显示，年龄＜45岁、肿瘤直径＞1 cm及原发灶浸润包膜的cN0甲状腺乳头状癌患者淋巴结转移阳性率显著升高，年龄＜45岁和肿瘤直径＞1 cm是cN0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的独立危险因素。

3.3   常见手术并发症的预防与处理

3.3.1   喉返神经的损伤

由于中央区淋巴结清扫术需要全程暴露颈段喉返神经，所以术中要仔细辨认和保护喉返神经，同时注意保护喉返神经的滋养小血管，因此术者必须熟悉掌握喉返神经的解剖特点以及可能存在的神经解剖异常，如“喉不返神经”等。在寻找、显露喉返神经时，注意右侧喉返神经多偏于颈总动脉侧，左侧多位于食管表面或气管食管沟内，动作要轻柔，避免粗暴牵拉和盲目钳夹，靠近神经的出血点尽量避免使用电凝止血，同时要避免对喉返神经过度的解剖，致血管网受损，神经筋膜水肿，影响喉返神经血供及营养，致声音改变。必要时，可利用神经监测辅助识别喉返神经，验证其功能完整性，预警非返性喉返神经，降低喉返神经损伤的发生率^[16]。

3.3.2   甲状旁腺损伤

中央区淋巴结清扫术常会导致不可避免的患侧下位甲状旁腺的清除或血运障碍，所以在进行中央区淋巴结清扫术时要强调对上位甲状旁腺的保护。手术操作时应做到精细解剖，仔细辨别，处理上、下极血管时要精确到分支，切不可结扎主干而破坏甲状旁腺血供。中央区淋巴结清扫标本切除后应仔细检查，对怀疑甲状旁腺者应切取少量进行术中冰冻病理检查，若证实为甲状旁腺，需将剩余组织植于颈前肌或胸锁乳突肌内。Chisholm等^[17]证实，与单纯行甲状腺腺叶切除相比，合并中央区淋巴结清扫术并不会增加永久性甲状旁腺损伤的风险。

3.3.3   出血

中央区内血供众多，处理该区淋巴脂肪组织时要注意血管的处理，特别在胸骨切迹上，一旦血管滑入纵隔，会引起难以处理的出血，甚至导致患者死亡^[18]。

总之，中央区淋巴结清扫术的并发症是可以预防的，对解剖结构的熟悉和手术技巧的熟练是预防并发症的关键。本组326例cN0甲状腺乳头状癌患者的总并发症发生率为8.8%，其中暂时性喉返神经损伤、暂时性甲状旁腺功能低下、暂时性喉上神经损伤和急性喉头水肿分别占1.8%、5.5%、1.2%和0.3%。无永久性喉神经损伤、甲状旁腺功能低下等并发症发生。

综上所述，原发灶根治+同侧颈中央区淋巴结清扫是治疗cN0甲状腺乳头状癌的一种安全、有效的术式，建议对cN0甲状腺乳头状癌患者常规行患侧中央区淋巴结清扫术，特别是年龄＜45岁和肿瘤直径＞1 cm的患者，清扫了潜在的转移淋巴结，可能阻断其向侧颈区的转移，有利于手术治疗的彻底性，且并没有增加手术并发症，也对减少肿瘤复发和改善相关存活率有益。