引用本文： 杜恒锐, 王振江, 任彦先, 展昊, 张耕源, 焦作义. 对比分析全腹腔镜与腹腔镜辅助全胃切除术近期疗效的 meta 分析. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(11): 1343-1352. doi: 10.7507/1007-9424.201807074 复制
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，目前全球发病率位居第 5 位，致死率居第 3 位[1]。在我国，胃癌发病率有明显的区域差异[2]，其中甘肃省武威地区的发病率位居全国前位，使该地区本不富裕的患病家庭承受巨大的身体和心理压力。针对大多数肿瘤可切除的胃癌患者，手术切除是首选的治疗方案[3]。现如今，全胃切除术已经发展并演变为多种术式，主要包括开腹全胃切除术、腹腔镜辅助全胃切除术（laparoscopic assisted total gastrectomy，LATG）、全腹腔镜全胃切除术（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）、3D 腹腔镜全胃切除术等[4]。探究各种术式的优缺点，找寻合适的手术方法成为临床学者主要的研究重点。本研究针对 TLTG 与 LATG 两种应用较广泛的术式的近期疗效进行 meta 分析，比较两者的优缺点，以期更好地指导和应用于临床实践。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
队列研究。
1.1.2 研究对象
经胃镜或 CT 等检查检出、经组织病理或细胞学证实、肿瘤可切除的胃癌患者；患者之前未接受放化疗及其他综合治疗；患者一般情况良好，血尿粪常规、肝肾功能、心电图检查等无明显异常；所纳入文献至少提供 2 项及以上研究指标；连续性变量应提供研究指标的均数及标准差或中位数及数值范围；无国籍、种族及性别限制。
1.1.3 干预措施
试验组接受 TLTG 治疗，对照组接受 LATG 治疗。
1.1.4 结局指标
主要包括术中出血量、手术时间、切口长度、近端切缘距离、远端切缘距离、淋巴结清扫数目、首次肛门排气时间、首次进流食时间、术后住院时间、术后第 1 天疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、术后第 3 天 VAS 评分、术后不良反应等方面，其中术后不良反应包括吻合口漏、吻合口出血及吻合口狭窄 3 个方面。
1.1.5 排除标准
排除非中英文文献、综述及会议报告；失访率>20% 的研究；数据不完整的研究；无对照组的研究；2 组患者基线情况不平衡者。
1.2 检索策略
严格按照 Cochrane 系统评价手册 5.0 中的检索策略，以英文检索词 gastric cancer、stomach neoplasm、gastric carcinoma、stomach carcinoma、totally laparoscopic、laparoscopic assisted、total gastrectomy 及中文检索词：胃癌、胃肿瘤、全腹腔镜、腹腔镜辅助、全胃切除等对中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据资源库（WanFang Data）、EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of science 等数据库进行全面检索，检索出从建库到 2018 年 7 月的中文及英文文献。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
由 2 名研究者独立进行，按照事先设计的资料提取表进行文献筛选与资料提取，若有分歧，则通过讨论或由第三方决定是否纳入。纳入研究的质量按照 Cochrane 系统评价手册中的“偏倚风险评价工具”进行评价。
1.4 统计学方法
利用 Revman 5.3 软件进行研究内容的 meta 分析。本研究涉及连续性变量和二分类数据，故分别采用均数差（MD）和比值比（OR）及 95% 可信区间（CI）为效应分析统计量。在各项分析中，用χ2值检验分析各项研究结果的异质性（检验水准 α=0.1），并利用 I2 定量来判断各项研究结果的异质性大小。若各项研究之间存在同质性（I2<50%，P>0.10），即采用固定效应模型进行各研究的 meta 分析；若各项研究之间存在统计学异质性（I2≥50%，P<0.10），则在排除明显异质性的基础上，采用随机效应模型进行 meta 分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献 717 篇，经逐层筛选后，最终纳入 11 篇[5-15]符合该研究要求的文献，其中 6 篇中文文献，5 篇英文文献。本 meta 分析的文献筛选流程图及结果见图 1。共计 1 491 例可切除胃癌患者，TLTG 组 727 例；LATG 组 764 例，其中根据体质量指数（BMI）≤25 kg/m2和 BMI>25 kg/m2将 Chen 等[11]分为 Chen 等 ① 2017 和 Chen 等 ② 2017 两组进行研究。所纳入文献的基本特征见表 1。根据 NOS 评分[16]，本研究纳入的 11 篇文献质量评分均≥6 分，具体各文献质量评价见表 2。
图1
示文献筛选流程及结果
表1
纳入文献的基本特征
表2
纳入文献的质量评价
2.2 meta 分析结果
2.2.1 手术相关指标
结果见表 3 和图 2–图 7。与 LATG 组相比，TLTG 组的术中出血量少、切口长度短（P<0.05），而 2 组的手术时间、近端切缘距离、远端切缘距离及淋巴结清扫数目方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
图2
示TLTG 组与 LATG 组术中出血量比较的 meta 分析森林图
图7
示TLTG 组与 LATG 组淋巴结清扫数目比较的 meta 分析森林图
2.2.2 术后相关指标
结果见表 3 和图 8–图 13。与 LATG 组相比，TLTG 组的首次肛门排气时间、首次进流食时间、术后住院时间更短（P<0.05），术后第 1 天 VAS 评分、术后第 3 天 VAS 评分更低（P<0.05），TLTG 组与 LATG 组在术后总体不良反应及亚组分析的吻合口漏、吻合口出血及在吻合口狭窄方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
图3
示TLTG 组与 LATG 组手术时间比较的 meta 分析森林图
图4
示TLTG 组与 LATG 组切口长度比较的 meta 分析森林图
图5
示TLTG 组与 LATG 组近端切缘距离比较的 meta 分析森林图
图6
示TLTG 组与 LATG 组远端切缘距离比较的 meta 分析森林图
图8
示TLTG 组与 LATG 组首次肛门排气时间比较的 meta 分析森林图
图9
示TLTG 组与 LATG 组首次进流食时间比较的 meta 分析森林图
图10
示TLTG 组与 LATG 组术后住院时间比较的 meta 分析森林图
图11
示TLTG 组与 LATG 组术后第 1 天 VAS 评分比较的 meta 分析森林图
图12
示TLTG 组与 LATG 组术后第 3 天 VAS 评分比较的 meta 分析森林图
图13
示TLTG 组与 LATG 组术后不良反应比较的 meta 分析森林图
表3
meta 分析结果
2.3 发表偏倚评估
基于淋巴结清扫数目进行发表偏倚评价漏斗图（图 14）结果显示，大多数研究分布在倒置漏斗的顶部，说明此 meta 分析不存在明显的发表偏倚；但在倒置漏斗的两侧分布并不完全对称，提示入选的研究可能存在一些利于 TLTG 组的小样本文献缺失。
图14
示基于淋巴结清扫数目进行发表偏倚评价的漏斗图
3 讨论
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，较高的发病率和病死率已成为世界临床诊疗的一项难题[17]。一项研究[18]表明，在过去的 40 年内，胃癌的发病率正逐年提高，其增长的速度高于其他任何癌症。随着医疗事业的进步，各种胃切术式也随之发展起来。从原始的开腹胃切除，到腹腔镜辅助胃切除再到全腹腔镜胃切除，一步步的发展正造福数百万的胃癌患者[19]。虽然以上手术方式均可达到胃癌根治的目的，但在术中过程及术后患者的恢复方面差异明显，特别是老年胃癌患者[20]。所以选择最佳的术式，对于全胃切除的胃癌患者来说意义重大。
全胃切除术是胃癌手术方式的一种，在胃癌根治方面发挥着重要作用[13,21]。随着腹腔镜胃癌根治术的广泛开展，腹腔镜的应用范围由早期胃癌扩展至进展期胃癌，加之微创优势明显，所以患者一般术后病情恢复快，近期疗效较好，很少出现严重的并发症[22-27]。又随着淋巴结清扫术的发展，LATG 的病例报道数正逐年增加[28]，特别是近几年，TLTG 在临床上被广泛应用[29]。新技术的产生，为胃癌患者的诊疗及预后带来新的福音。手术方式上，两者最大的区别在于食管空肠吻合的过程，在 LATG 下，该过程经小切口开腹实现吻合，因为直视的角度有限，所以直视下该吻合过程比较困难；而在 TLTG 下，该过程在气腹下体内实现吻合，降低了手术难度和风险[28, 30]。虽然丁蔚等[31]针对两种术式治疗胃癌疗效和安全性进行对比研究发现 TLTG 具有手术时间短及术后首次进流食时间早的优点以及 Chen 等[32]对两种术式进行荟萃分析发现两种术式在全胃切除方面疗效相仿，但是因其纳入的文献相对较少，间接影响其分析结果的可靠性。本研究通过加大纳入文献的质与量，对 TLTG 与 LATG 近期疗效和术后并发症进行 meta 分析，更直观地反映了两者之间的联系和优缺点，更全面地分析了 TLTG 组在治疗可切除胃癌方面具有术中出血量少、切口长度短、术后患者的首次肛门排气时间和术后首次进流食时间早、术后住院时间短、术后第 1 天及第 3 天疼痛轻等优点，更有利于临床工作的开展和讨论。
本 meta 分析结果显示，与 LATG 组相比，TLTG 组在治疗可切除胃癌方面术中出血量少，这主要是因为食管空肠吻合在体内腔镜下进行、视野较广、未行腹部小切口及操作损伤小的原因，也可能与术中术者的操作有关；与 LATG 组相比，TLTG 组切口长度更短，这同样与食管空肠吻合在体内腔镜下吻合有关，不需要腹部切口腹外吻合；术后患者的首次肛门排气时间及术后首次进流食时间早、术后住院时间短、术后第 1 天和第 3 天 VAS 评分低，导致这一结果的原因一方面可能是因为食管空肠吻合的方式，另一方面可能与患者的 BMI 及肿瘤分期有关。而 2 组在手术时间、近端切缘距离、远端切缘距离、淋巴结清扫数目及术后不良反应方面差异无统计学意义（P>0.05），术后不良反应方面的亚组分析结果显示，TLTG 组与 LATG 组在吻合口漏、吻合口出血及吻合口狭窄方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
本研究的局限性：① 纳入的文献包括中文文献及英文文献，总体来说样本量仍偏少，可能会对结果产生一定的影响；② 所纳入的研究中，个别文献质量偏差，不能充分地体现出研究的效果；③ 纳入研究的样本中，患者的 BMI 及肿瘤分期各有差异；④ 手术中临床医师的手术操作水平各有差别。以上这些不足因素均可能对分析结果产生一定的影响。
综上所述，针对可切除的胃癌患者，与 LATG 组相比，TLTG 组在治疗可切除胃癌方面具有术中出血量少、切口长度短、术后患者的首次肛门排气时间和术后首次进流食时间早、术后住院时间短、术后第 1 天及第 3 天疼痛轻等优点。但是由于研究的样本数量和样本质量的影响，以上结论仍需更多深入研究予以证实，从而更好地应用于临床实践。
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，目前全球发病率位居第 5 位，致死率居第 3 位[1]。在我国，胃癌发病率有明显的区域差异[2]，其中甘肃省武威地区的发病率位居全国前位，使该地区本不富裕的患病家庭承受巨大的身体和心理压力。针对大多数肿瘤可切除的胃癌患者，手术切除是首选的治疗方案[3]。现如今，全胃切除术已经发展并演变为多种术式，主要包括开腹全胃切除术、腹腔镜辅助全胃切除术（laparoscopic assisted total gastrectomy，LATG）、全腹腔镜全胃切除术（totally laparoscopic total gastrectomy，TLTG）、3D 腹腔镜全胃切除术等[4]。探究各种术式的优缺点，找寻合适的手术方法成为临床学者主要的研究重点。本研究针对 TLTG 与 LATG 两种应用较广泛的术式的近期疗效进行 meta 分析，比较两者的优缺点，以期更好地指导和应用于临床实践。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究类型
队列研究。
1.1.2 研究对象
经胃镜或 CT 等检查检出、经组织病理或细胞学证实、肿瘤可切除的胃癌患者；患者之前未接受放化疗及其他综合治疗；患者一般情况良好，血尿粪常规、肝肾功能、心电图检查等无明显异常；所纳入文献至少提供 2 项及以上研究指标；连续性变量应提供研究指标的均数及标准差或中位数及数值范围；无国籍、种族及性别限制。
1.1.3 干预措施
试验组接受 TLTG 治疗，对照组接受 LATG 治疗。
1.1.4 结局指标
主要包括术中出血量、手术时间、切口长度、近端切缘距离、远端切缘距离、淋巴结清扫数目、首次肛门排气时间、首次进流食时间、术后住院时间、术后第 1 天疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、术后第 3 天 VAS 评分、术后不良反应等方面，其中术后不良反应包括吻合口漏、吻合口出血及吻合口狭窄 3 个方面。
1.1.5 排除标准
排除非中英文文献、综述及会议报告；失访率>20% 的研究；数据不完整的研究；无对照组的研究；2 组患者基线情况不平衡者。
1.2 检索策略
严格按照 Cochrane 系统评价手册 5.0 中的检索策略，以英文检索词 gastric cancer、stomach neoplasm、gastric carcinoma、stomach carcinoma、totally laparoscopic、laparoscopic assisted、total gastrectomy 及中文检索词：胃癌、胃肿瘤、全腹腔镜、腹腔镜辅助、全胃切除等对中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、万方数据资源库（WanFang Data）、EMbase、PubMed、The Cochrane Library、Web of science 等数据库进行全面检索，检索出从建库到 2018 年 7 月的中文及英文文献。以 PubMed 为例，其具体检索策略见框 1。
1.3 文献筛选、资料提取与质量评价
由 2 名研究者独立进行，按照事先设计的资料提取表进行文献筛选与资料提取，若有分歧，则通过讨论或由第三方决定是否纳入。纳入研究的质量按照 Cochrane 系统评价手册中的“偏倚风险评价工具”进行评价。
1.4 统计学方法
利用 Revman 5.3 软件进行研究内容的 meta 分析。本研究涉及连续性变量和二分类数据，故分别采用均数差（MD）和比值比（OR）及 95% 可信区间（CI）为效应分析统计量。在各项分析中，用χ2值检验分析各项研究结果的异质性（检验水准 α=0.1），并利用 I2 定量来判断各项研究结果的异质性大小。若各项研究之间存在同质性（I2<50%，P>0.10），即采用固定效应模型进行各研究的 meta 分析；若各项研究之间存在统计学异质性（I2≥50%，P<0.10），则在排除明显异质性的基础上，采用随机效应模型进行 meta 分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检共获得相关文献 717 篇，经逐层筛选后，最终纳入 11 篇[5-15]符合该研究要求的文献，其中 6 篇中文文献，5 篇英文文献。本 meta 分析的文献筛选流程图及结果见图 1。共计 1 491 例可切除胃癌患者，TLTG 组 727 例；LATG 组 764 例，其中根据体质量指数（BMI）≤25 kg/m2和 BMI>25 kg/m2将 Chen 等[11]分为 Chen 等 ① 2017 和 Chen 等 ② 2017 两组进行研究。所纳入文献的基本特征见表 1。根据 NOS 评分[16]，本研究纳入的 11 篇文献质量评分均≥6 分，具体各文献质量评价见表 2。
图1
示文献筛选流程及结果
表1
纳入文献的基本特征
表2
纳入文献的质量评价
2.2 meta 分析结果
2.2.1 手术相关指标
结果见表 3 和图 2–图 7。与 LATG 组相比，TLTG 组的术中出血量少、切口长度短（P<0.05），而 2 组的手术时间、近端切缘距离、远端切缘距离及淋巴结清扫数目方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
图2
示TLTG 组与 LATG 组术中出血量比较的 meta 分析森林图
图7
示TLTG 组与 LATG 组淋巴结清扫数目比较的 meta 分析森林图
2.2.2 术后相关指标
结果见表 3 和图 8–图 13。与 LATG 组相比，TLTG 组的首次肛门排气时间、首次进流食时间、术后住院时间更短（P<0.05），术后第 1 天 VAS 评分、术后第 3 天 VAS 评分更低（P<0.05），TLTG 组与 LATG 组在术后总体不良反应及亚组分析的吻合口漏、吻合口出血及在吻合口狭窄方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
图3
示TLTG 组与 LATG 组手术时间比较的 meta 分析森林图
图4
示TLTG 组与 LATG 组切口长度比较的 meta 分析森林图
图5
示TLTG 组与 LATG 组近端切缘距离比较的 meta 分析森林图
图6
示TLTG 组与 LATG 组远端切缘距离比较的 meta 分析森林图
图8
示TLTG 组与 LATG 组首次肛门排气时间比较的 meta 分析森林图
图9
示TLTG 组与 LATG 组首次进流食时间比较的 meta 分析森林图
图10
示TLTG 组与 LATG 组术后住院时间比较的 meta 分析森林图
图11
示TLTG 组与 LATG 组术后第 1 天 VAS 评分比较的 meta 分析森林图
图12
示TLTG 组与 LATG 组术后第 3 天 VAS 评分比较的 meta 分析森林图
图13
示TLTG 组与 LATG 组术后不良反应比较的 meta 分析森林图
表3
meta 分析结果
2.3 发表偏倚评估
基于淋巴结清扫数目进行发表偏倚评价漏斗图（图 14）结果显示，大多数研究分布在倒置漏斗的顶部，说明此 meta 分析不存在明显的发表偏倚；但在倒置漏斗的两侧分布并不完全对称，提示入选的研究可能存在一些利于 TLTG 组的小样本文献缺失。
图14
示基于淋巴结清扫数目进行发表偏倚评价的漏斗图
3 讨论
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，较高的发病率和病死率已成为世界临床诊疗的一项难题[17]。一项研究[18]表明，在过去的 40 年内，胃癌的发病率正逐年提高，其增长的速度高于其他任何癌症。随着医疗事业的进步，各种胃切术式也随之发展起来。从原始的开腹胃切除，到腹腔镜辅助胃切除再到全腹腔镜胃切除，一步步的发展正造福数百万的胃癌患者[19]。虽然以上手术方式均可达到胃癌根治的目的，但在术中过程及术后患者的恢复方面差异明显，特别是老年胃癌患者[20]。所以选择最佳的术式，对于全胃切除的胃癌患者来说意义重大。
全胃切除术是胃癌手术方式的一种，在胃癌根治方面发挥着重要作用[13,21]。随着腹腔镜胃癌根治术的广泛开展，腹腔镜的应用范围由早期胃癌扩展至进展期胃癌，加之微创优势明显，所以患者一般术后病情恢复快，近期疗效较好，很少出现严重的并发症[22-27]。又随着淋巴结清扫术的发展，LATG 的病例报道数正逐年增加[28]，特别是近几年，TLTG 在临床上被广泛应用[29]。新技术的产生，为胃癌患者的诊疗及预后带来新的福音。手术方式上，两者最大的区别在于食管空肠吻合的过程，在 LATG 下，该过程经小切口开腹实现吻合，因为直视的角度有限，所以直视下该吻合过程比较困难；而在 TLTG 下，该过程在气腹下体内实现吻合，降低了手术难度和风险[28, 30]。虽然丁蔚等[31]针对两种术式治疗胃癌疗效和安全性进行对比研究发现 TLTG 具有手术时间短及术后首次进流食时间早的优点以及 Chen 等[32]对两种术式进行荟萃分析发现两种术式在全胃切除方面疗效相仿，但是因其纳入的文献相对较少，间接影响其分析结果的可靠性。本研究通过加大纳入文献的质与量，对 TLTG 与 LATG 近期疗效和术后并发症进行 meta 分析，更直观地反映了两者之间的联系和优缺点，更全面地分析了 TLTG 组在治疗可切除胃癌方面具有术中出血量少、切口长度短、术后患者的首次肛门排气时间和术后首次进流食时间早、术后住院时间短、术后第 1 天及第 3 天疼痛轻等优点，更有利于临床工作的开展和讨论。
本 meta 分析结果显示，与 LATG 组相比，TLTG 组在治疗可切除胃癌方面术中出血量少，这主要是因为食管空肠吻合在体内腔镜下进行、视野较广、未行腹部小切口及操作损伤小的原因，也可能与术中术者的操作有关；与 LATG 组相比，TLTG 组切口长度更短，这同样与食管空肠吻合在体内腔镜下吻合有关，不需要腹部切口腹外吻合；术后患者的首次肛门排气时间及术后首次进流食时间早、术后住院时间短、术后第 1 天和第 3 天 VAS 评分低，导致这一结果的原因一方面可能是因为食管空肠吻合的方式，另一方面可能与患者的 BMI 及肿瘤分期有关。而 2 组在手术时间、近端切缘距离、远端切缘距离、淋巴结清扫数目及术后不良反应方面差异无统计学意义（P>0.05），术后不良反应方面的亚组分析结果显示，TLTG 组与 LATG 组在吻合口漏、吻合口出血及吻合口狭窄方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
本研究的局限性：① 纳入的文献包括中文文献及英文文献，总体来说样本量仍偏少，可能会对结果产生一定的影响；② 所纳入的研究中，个别文献质量偏差，不能充分地体现出研究的效果；③ 纳入研究的样本中，患者的 BMI 及肿瘤分期各有差异；④ 手术中临床医师的手术操作水平各有差别。以上这些不足因素均可能对分析结果产生一定的影响。
综上所述，针对可切除的胃癌患者，与 LATG 组相比，TLTG 组在治疗可切除胃癌方面具有术中出血量少、切口长度短、术后患者的首次肛门排气时间和术后首次进流食时间早、术后住院时间短、术后第 1 天及第 3 天疼痛轻等优点。但是由于研究的样本数量和样本质量的影响，以上结论仍需更多深入研究予以证实，从而更好地应用于临床实践。
