胰腺癌以发病隐匿、早期诊断困难、手术可切除率低及预后极差而著称，素有“癌中之王”的称号。手术切除作为唯一可能治愈胰腺癌的治疗方式，是胰腺癌患者治疗的第一步，也是极为重要的一步。以手术为基础的个体化综合治疗策略目前逐渐成为治疗胰腺癌的标准模式，但即使对于已经接受 R0 切除根治手术的患者，术后 5 年总存活率仍不甚理想^[1-2]。

嗜神经是胰腺癌的特性，胰腺特殊的解剖位置以及胰周后腹膜丰富的神经分布也为肿瘤的神经浸润提供了良好的场所，神经侵犯是引起胰腺癌患者腰痛的主要原因，同时也是导致胰腺癌术后肿瘤局部复发的首要因素，因此，神经清扫在胰腺癌的根治性手术中占有举足轻重的地位^[3-4]。胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌的标准手术方式^[5]，但传统的 PD 未对腹腔干（CA）与肠系膜上动脉（SMA）根部之间神经丛分布密集的区域进行清扫，使部分接受了“根治性切除手术”的患者在短时间内出现局部复发甚至转移的情况。研究^[6-7]表明，扩大区域淋巴结清扫的 PD 并不能改善胰头癌患者的预后及其生活质量，因此不推荐作为胰头癌患者的首选术式。如何在保证手术安全的前提下提高手术的疗效一直是外科医生追求的目标。

笔者依托中山大学 5010 临床研究项目，联合国内多家胰腺中心开展了“标准 Whipple 术联合胰周后腹膜神经清扫治疗胰腺癌的前瞻性 RCT 研究”，结合胰腺癌的嗜神经特性及腹腔神经丛的分布特点进行根治性神经淋巴清扫，初步结果显示能有效提高患者术后的生活质量及降低患者的局部复发率。且随着技术的不断进步，逐步完成了从开腹清扫到全腹腔镜下清扫的过渡^{[3-4, 8]}。

微创治疗是胰腺癌外科发展的方向，随着 2016 年国内“腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识”的正式颁布^[9]，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的发展开始进入发展的快车道，相关的文献报道也犹如雨后春笋般涌现，但病例也还是主要集中在国内大的胰腺中心，且大多数病例为壶腹癌、胆总管下段癌、十二指肠癌以及良性或低度恶性的壶腹周围肿瘤，较多学者仍对胰腺癌的全腹腔镜根治性手术存在顾虑^[10-14]。根据相关研究报道，腹腔胰头癌根治术的手术安全性良好，但主要推荐在开展 LPD 病例多的高通量胰腺中心开展^[15-17]；与此同时，腹腔镜手术能获得与开腹手术类似或更好的肿瘤学疗效^[18-19]。根据笔者经验，腹腔镜手术能缩短患者术后住院时间，更有利于患者术后早期接受后续的治疗。笔者单位是国内最早开展 LPD 的单位之一，目前已形成具有自身特色的程序化手术流程^{[8, 20-21]}，近年来积极在全国范围内推广应用 LPD 的规范化、程序化流程以及胰腺癌的根治性神经清扫技术，并积极参与制定国内 LPD 的相关专家共识。接下来结合笔者单位开展腹腔镜胰头癌根治术的经验体会，介绍相关的规范化手术流程。

1   腹腔镜胰头癌根治术的技术团队

腹腔镜胰头癌根治性手术的顺利完成离不开团队的通力合作，这不仅仅是手术过程中主刀医生、手术助手、扶镜手、手术护士以及麻醉师的相互配合，同时还包括在围手术期中发挥重要作用的多学科协作团队，如提供精准影像学评估的放射科、提供营养保证的营养科、提供术前手术耐受评估的呼吸科及心内科、提供术后保驾护航的重症医学科、提供精确术后肿瘤分期的病理科、提供术后综合治疗支持的肿瘤化疗/放疗科等。

2   腹腔镜胰头癌根治术的技术难点

胆胰结合部特殊的区域解剖结构以及错综复杂的血管解剖变异是制约根治性 PD 进一步发展的重要因素。胰头部肿瘤往往与肠系膜血管 ［肠系膜上静脉（SMV）和 SMA］、门静脉（PV）等腹腔大血管关系密切，肿瘤侵犯 PV/SMV 也绝非个例，而且上腹部血管变异多见，且类型复杂，如何能避重就轻，顺利完成肿瘤的 R0 切除及遵循肿瘤手术的无瘤原则尤其重要。术前的 CT 血管造影（CTA）以及三维重建有利于在术前对肿瘤的位置及其与周围重要组织结构的相互关系作出精确的评估，为手术决策提供参考；与此同时，良好的术前手术规划也有利于缩短手术时间、保障手术的顺利完成。

3   腹腔镜胰头癌根治术的技术关键

以血管为轴心进行的手术过程是技术的关键所在，包括以血管为主要轴心的个体化手术切除过程以及以动脉为轴心的清扫过程。对于无需进行血管切除重建或人工血管置换的病例，静脉入路是合适的，即沿“PV-SMV”这一静脉轴心表面由第一肝门前方到胰腺钩突进行显露，然后沿这一血管轴的后方，由胰腺钩突回到第一肝门的后方完成切除的过程。对于可疑侵犯静脉需要进行重建的病例，动脉入路是理想的选择；而对于肿瘤较大或局部炎症水肿明显的病例，则需要结肠下区入路，优先处理屈氏韧带及钩突区域，沿肠系膜上血管由下而上进行。清扫同样以血管为轴心展开，根据腹腔神经丛的分布特点，围绕“肝固有动脉（HA）-肝总动脉（CHA）-CA”以及“SMA-CA”2 个动脉轴心进行，重点需要关注 SMA 与 CA 根部之间的区域。

腔镜手术的暴露无法像开腹手术一样来去自如，尤其在关键部位及狭小空间内的显露更是需要耗费较多的精力，因此将每一个暴露好的术野利用最大化，减少术野的重复暴露是有效缩短手术时间的关键。

默契的手术团队配合是手术过程的重中之重，术前的集体手术规划讨论、术中的及时沟通以及术后的回顾总结都是必不可少的环节。因此，固定的手术团队显得尤为重要。

4   腹腔镜胰头癌根治术的程序化手术流程

通过手术前精确的影像学评估以及术中探查排除腹腔转移后，按照“断胃-断胰腺-断空肠-断胆管”的顺序进行，紧密围绕血管轴心进行手术切除及清扫，对于没有血管侵犯的病例，主要的操作步骤（图 1a–1h）如下^[20]。① 常规探查腹腔排除远处转移，打开胃结肠韧带，探查胰腺，术中超声定位肿瘤及预估胰腺切线。② 提吊左肝及肝圆韧带（图 1a），分别裸化胃大弯及胃小弯，直线切割闭合器离断胃。③ 解剖胰腺上缘，解剖提吊 CHA（图 1b）并显露后方的 PV，清扫 CHA 周围的结缔组织；往左侧解剖 CA 及其属支，清扫 CA 周围的结缔组织（腹腔神经丛）；往右侧解剖游离胃十二指肠动脉（GDA）并双重结扎后离断（图 1c）；继续往第一肝门推进解剖离断胃右动脉（RGA），辨认肝右动脉（RHA）与肝左动脉（LHA）走行，清扫第一肝门前方及左侧方的结缔组织。④ 解剖胰腺下缘，辨认 SMV 走行并打通胰后隧道，离断胰腺，注意寻找胰管；解剖辨认胃结肠干并离断主干及副右结肠支。⑤ 经 Kocher 切口充分游离十二指肠，显露下腔静脉（IVC）、左肾静脉（LRV）并解剖提吊 SMA 起始部（图 1d）；解剖离断 Treitz 韧带，将空肠拉至右侧并使用直线切割闭合器离断。⑥ 于胰腺下缘分别解剖提吊 SMV 与 SMA（图 1e）；沿 SMA 由远及近往其根部推进，清扫 SMA 右侧半的结缔组织，逐步将胰腺钩突与肠系膜上血管分离。⑦ 清扫 SMA 与 CA 根部之间的结缔组织（图 1f），清扫第一肝门后方及右侧方的结缔组织。⑧ 逆行切除胆囊，离断胆管，移除标本。⑨ 按照 Child 法重建消化道（胰肠吻合-胆肠吻合-胃空肠吻合）。⑩ 胆肠吻合口后方及胰肠吻合口前方（左肝下）分别放置双腔引流管。

图1 示腹腔镜胰头癌根治术的主要步骤

a：打开小网膜囊提吊左肝及肝圆韧带；b：提吊 CHA；c：离断 GDA；d：显露 IVC 和 LRV 并解剖提吊 SMA 起始部；e：提吊 SMV 及 SMA；f：清扫 SMA 与 CA 根部之间的结缔组织；g 和 h：移除标本后局部展示；LIVER：肝脏；PANCREAS：胰腺；CHA：肝总动脉；GDA：胃十二指肠动脉；IVC：下腔静脉；LRV：左肾静脉；SMA：肠系膜上动脉；SMV：肠系膜上静脉；PV：门静脉；CA：腹腔干；SA：脾动脉；LGA：胃左动脉；RGA：胃右动脉；AA：腹主动脉

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对于需要进行血管切除重建甚至人工血管置换的病例，上述的手术流程需要根据肿瘤侵犯的具体部位作出相应的变动，通过提吊 CHA 及 SMA 并对其进行保护，必要时需要离断脾静脉（SV）以减少血管张力，将肿瘤上下缘的静脉分别解剖提吊，最后离断血管进行重建。

尽管目前 LPD 已广泛应用于壶腹周围肿瘤的手术治疗，但其距离称为标准的手术方式还有很长的路要走，而腹腔镜胰头癌根治术的广泛应用更加是任重而道远。笔者设计的程序化手术流程也并非适合所有的胰头癌病例，尤其对于合并急性胰腺炎、肿瘤较大的病例，此手术流程仍存在不足或不完善的地方，需要在后续的时间过程中不断改进完善。同时根据每个病例的实际情况，选择不同的手术入路及切除方式，即设计针对不同病例的个体化手术流程。