引用本文： 左倩, 王刚, 武林枫. 甲状腺手术中甲状旁腺辨识方法进展. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(3): 358-362. doi: 10.7507/1007-9424.201907094 复制
甲状旁腺是甲状腺背侧重要的功能性组织，负责生成甲状旁腺激素和调节机体钙磷水平，具有无可替代的重要作用，但在手术过程中往往很难识别并且损伤率高。根据相关文献[1]报道，甲状腺全切除术后暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为 20%～30%，永久性甲状旁腺功能减退的发生率为 1%～7%，轻者可暂时表现为手、脚麻木等低钙症状，重者可引发永久性甲状旁腺功能减低，严重影响患者术后的生活质量。Almquist 等[2]的研究表明，甲状腺全切除术后伴有永久性甲状旁腺功能减退症患者的死亡风险明显高于正常术后的患者。因此，在手术过程中准确和及时地辨识出甲状旁腺便显得至关重要。目前，造成术中甲状旁腺损伤的常见原因包括：① 术中各项操作有可能使甲状旁腺腺体受到捻挫；② 供应甲状旁腺的血管受到破坏；③ 甲状腺二次手术或甲状腺行多次手术后，由于组织粘连、内部解剖层次不清或者结构紊乱等情况造成甲状旁腺误切；④ 术中使用能量器械使甲状旁腺受到热损伤，引起其功能暂时降低；⑤ 位于甲状腺腺体内的 A3 型甲状旁腺，在切除甲状腺时被连同一起切除[3]。笔者回顾了甲状腺手术中甲状旁腺辨识方法的最新研究进展并作一总结，以期为降低术后永久性甲状旁腺功能低下发生率和提高甲状腺术后患者的生活质量提供参考依据。
1 肉眼识别法
肉眼识别法是目前临床上最常用和最方便的术中识别甲状旁腺的方法，也是各种术中快速辨别甲状旁腺方法的基础，主要包括肉眼直视下识别和腔镜下识别。肉眼观甲状旁腺呈棕黄色扁椭圆形小体，有时也可呈淡黄色或者棕红色，长 3～6 mm，表面光滑，外有被膜包裹。当其供应血管受损时，颜色会相应地发生变化，动脉受损后颜色会变浅，甚至苍白；静脉受损后会呈红褐色，或者紫黑色。当通过形态学特点难以辨别时，就需要从解剖学的特点来考虑。通常甲状旁腺位于甲状腺的背侧，上甲状旁腺一般位于 Zuckerkandl 结节的头侧及甲状软骨下角周围，下甲状旁腺的位置则变动较大，大部分位于甲状腺后缘中下 1/3 交界范围，其余可位于甲状腺前面、胸腺内、纵隔内或甲状腺内。根据我国 2015 年的专家共识[4]，甲状旁腺可分为 A 和B 两型。A 型为紧密型，即甲状旁腺与甲状腺的关系紧密，分为 3 个亚型：A1 型，甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴；A2 型，甲状旁腺部分或完全位于甲状腺内，在甲状腺固有被膜外；A3 型，甲状旁腺完全位于甲状腺组织内，且在甲状腺固有被膜内。B 型为非紧密型，即甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙，也分为 3 个亚型。B1 型，甲状腺周围型，即除了 B2 及 B3 型的所有 B 型；B2 型，胸腺内型；B3 型，由胸腺或纵隔的血管供血者。由此可见，B 型比 A 型较容易原位保留。腔镜甲状腺手术是临床的一个热点，在术中可对甲状旁腺进行精细化辨认。腔镜下借助其放大作用，甲状旁腺表面的毛细血管清晰可见，再结合其多方面特点，可与淋巴结、脂肪等组织相鉴别。术中结合使用淋巴结示踪剂时，辨别甲状旁腺的效果更好，从而更好地进行保护，推荐等级为 B 级[5]。
2 术中快速病理
术中快速病理是术中辨识甲状旁腺的有效方法，准确率高，目前已在临床中广泛应用，但切除一部分甲状旁腺有可能会导致其供应血管受损，而且会带来额外的花费和较长的等待时间（20～30 min）[6]，且存在着一定的误差。
3 术中染色识别法
术中染色识别法包括正显影法（亚甲蓝染色法）和负显影法（纳米炭负显影法）。亚甲蓝又称美蓝，在甲状腺手术中的应用已有几十年余的历史。Dudley[7]于 1971 年率先将亚甲蓝作为甲状旁腺术中正染色示踪保护剂应用于术中甲状旁腺的识别，推荐使用剂量为 5～7.5 mg/kg。亚甲蓝可以经静脉滴注，也可以于甲状腺下动脉内注射。钟琦等[8]通过术中静脉应用亚甲蓝 3～4 mg/kg 进行试验后，推荐在甲状腺手术中，将低剂量的亚甲蓝（3 mg/kg）溶于 500 mL 生理盐水（normal saline，NS）或者 5% 葡萄糖溶液（glucose solution，GS）中，在手术开始时即快速经静脉滴注，甲状旁腺就可以被有效染色，但亚甲蓝的使用存在着一定的不良反应。2012 年，Patel 等[9]报道，有 5.2% 的患者应用亚甲蓝后出现不同程度的神经毒性反应，包括反射增强、意识混乱、躁动、局部水肿等。为了减少经静脉应用亚甲蓝所致的不良反应，一些学者[10-11]开始尝试改变亚甲蓝的使用途径。在甲状腺手术中辨认出喉返神经后，将亚甲蓝喷雾均匀地喷洒于术野，此后甲状旁腺能够快速地将表面的亚甲蓝吸收，5 min 后切取一部分“褪色”及“未褪色”区域的组织送病理学检查，该方法的特异度及灵敏度分别为 92.31% 和 56.79%[10-11]。亚甲蓝染色法方便有效，但对位于甲状腺内、胸骨后等异位甲状旁腺的定位存在缺陷，需要其他方法进行辅助。
纳米炭属于淋巴结示踪剂，早已被应用于乳腺癌手术中，以指导前哨淋巴结活检，也被应用于胃癌手术中来指导淋巴结清扫。纳米炭混悬液的颗粒直径为 150 nm，能够通过毛细淋巴管内皮细胞间隙，但无法通过毛细血管内皮细胞间隙，而且甲状旁腺和甲状腺二者的淋巴网相互独立，所以在甲状腺手术中将纳米炭注射到甲状腺组织内后，甲状腺及其引流淋巴结会黑染，而甲状旁腺则不会黑染，以此来鉴别甲状旁腺。纳米炭的使用可以在术中也可以在术前，有学者[12]建议术中使用，认为可避免皮肤黑染，而且也不会显著延长手术时间。近期 1 项前瞻性研究[13]表明，术前注射纳米炭可以更好地保护甲状旁腺，降低手术难度，对于双侧甲状腺乳头状癌（PTC）或者中央组淋巴结转移的患者是一个很好的选择。Liu 等[14]的研究表明，甲状腺手术中应用纳米炭可以有效降低甲状旁腺误切的可能性，从而显著降低术后甲状旁腺功能减退和低钙血症的发生率。此外，纳米炭的使用不仅可以降低甲状旁腺损伤的风险，提高淋巴结的检出率，而且还有助于彻底清扫淋巴结以及保护喉返神经[15]。但在甲状腺再次手术或者某些特殊情况下，甲状腺腺体及其引流血管、淋巴管已经遭到不同程度的破坏，往往无法使用纳米炭来显影，而且纳米炭并未使甲状旁腺着色，而是使淋巴结黑染，仍需要术者将其与未黑染的淋巴结、脂肪、胸腺等组织进行鉴别。
4 术中光学识别方法
术中光学识别方法包括荧光标记显影、近红外荧光（NIRF）成像和光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）。
5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）是存在于人体中的一种参与构成卟啉结构的氨基酸。服用 5-ALA 后，甲状旁腺组织在特殊光源的照射下可产生红色荧光，而甲状腺、脂肪等组织则不显示荧光。但该方法的结果并不稳定（成功率仅为 50%），而且需要患者隔离光源 48 h[16]。因为 5-ALA 的代谢产物—原卟啉Ⅸ（protoporphyrin Ⅸ，Pp Ⅸ）需要 48 h 才能清除，需隔离光源以预防光毒性皮肤反应的发生。近期有学者[17]将载有 5-ALA 的纳米隐形脂质体用于甲状腺手术中以识别甲状旁腺，相较于前述方法，该方法光敏化所需的时间缩短，荧光更强，且用药量减少，有望减轻使用 5-ALA 的不良反应。
NIRF 成像主要包括荧光探针和自体荧光[18]。NIRF 具有强大的抗干扰力和高组织穿透力，荧光强度不受年龄、性别和组织病理学差异的影响，并且 NIRF 成像技术可以显示出甲状旁腺的血供情况。吲哚氰绿（ICG）是一种毒性小、不参与机体生物转化且经济的荧光染料，在 NIRF 的照射下可显示强荧光。Suh 等[19]于 2015 年应用犬模型来评估 ICG 和 NIRF 成像技术在显示甲状旁腺中的应用，这是第 1 个使用该技术来观察甲状旁腺的临床前研究。Sadowski 等[20]提出，使用 ICG 血管造影证明至少有 1 枚甲状旁腺灌注良好是预测术后无甲状旁腺功能减退的可靠方法。虽然 ICG 的毒性小，但也存在着一些不良反应，轻度主要表现为恶心、呕吐、头痛等，发生率为 0.05%，严重不良反应有休克等，发生率为 1/333 000，目前未见死亡报道[21]。Das 等[22]提出，用 800～900 nm 的近红外激光照射甲状旁腺时，会出现荧光现象。该现象于 2011 年被命名为甲状旁腺“自体荧光”[23]。De Leeuw 等[24]的研究表明，可以利用甲状旁腺的自体荧光来辨别甲状旁腺，且不受甲状旁腺生物活性的影响。Ladurner 等[25]在术中应用波长为 690～770 nm 的近红外光对甲状旁腺等组织进行检测，通过照相机的蓝色通道可以捕捉到甲状旁腺显现 NIRF，可与颈部其他组织明显区分出来。
OCT 是一种高分辨率且无创伤的成像技术，Sommerey 等[26]发现，该技术术中区分甲状旁腺的特异度和灵敏度分别为 66% 和 69%，显著低于体外成像的研究结果，这可能与术中成像不佳有关。OCT 能够区分甲状旁腺、甲状腺和脂肪组织，但是无法准确辨别出甲状旁腺和淋巴结。受各种设备条件的限制，该技术短期内无法在临床广泛开展。
5 术中甲状旁腺激素监测（intraoperative parathyroid hormone assay，IOPTH）
IOPTH 包括术中外周血 PTH 监测和术中组织洗脱液 PTH 检测，但此方法耗时较久。术中外周血 PTH 检测的原理是，PTH 的半衰期仅为 1～4 min，在甲状腺术后 15 min 测定外周血 PTH，若发现 PTH 明显降低（<10 pg/mL），则提示甲状旁腺受损，应当立即查找原因。经多项研究[27-29]证实，甲状旁腺组织中 PTH 的浓度远远高于其周围组织，通过组织穿刺然后测其 PTH 浓度可有效区分出甲状旁腺组织与非甲状旁腺组织。Bian 等[28]对术中发现的疑似甲状旁腺的组织进行细针穿刺（fine needle aspiration，FNA），抽吸组织后制成洗脱液，配成 1 mL 注入 ET 管，标明穿刺部位后送检，经组织学证明，甲状旁腺组织洗脱液 PTH 的中位值为3 369 pg/mL，显著高于非甲状旁腺组织洗脱液 PTH 的中位值 ［25.7 pg/mL，P<0.001］。利用该方法所测得的中位值可有效区分出甲状旁腺组织和非甲状旁腺组织，从而减少术中探查及并发症的发生。但此方法操作相对复杂、耗时长，且人为因素对最终结果影响较大。应用本方法时，术中对甲状旁腺的发现要依赖于经验丰富的术者，对于经验并不十分丰富的年轻医师而言，术中及时发现可疑甲状旁腺组织并准确判断存在一定的困难。
近年来，有学者[30]使用免疫胶体金法（ICGT）来测定组织的 PTH 水平（PTH-ICGT）。张进军等[30]探讨过该方法的临床应用价值：进行符合率测定的 79 例患者中，采用 PTH-ICGT 法的总符合率为 98.6%，常规肉眼法为 74.1%，两种方法在总符合率方面的差异具有统计学意义。该方法操作简单、准确率高、经济省时且试剂稳定，便于保存，尤其适用于不具备术中快速病理学检查等条件的基层医院。
6 γ-探测仪
其操作步骤是，在手术前 2 h 向患者静脉内注射 99 锝m-甲氧基异丁基异腈（99Tcm-MIBI），并使用 γ–探测仪探头检测放射活性，确定位置后探查并切除可疑组织，再用探头探查术野及离体组织。若离体组织检测计数与术中检测计数相符，则可确定为甲状旁腺。Gencoglu 等[31]通过对 59 例甲状腺手术患者进行研究后发现，该方法的灵敏度和特异度分别为 98% 和 100%。曾有学者将低剂量 99Tcm-MIBI与纳米炭结合使用，结果比单纯使用 99Tcm-MIBI的效果更佳，且 99Tcm-MIBI 的用量减少，减轻了对医护人员的辐射[32]。但该方法对定位功能亢进或者异位甲状旁腺的效果较好，对功能正常的甲状旁腺定位的辅助作用一般，且这种方法并没有实际意义而且有严重的辐射暴露[33]，对设备要求高，价格昂贵，不适合在临床推广。
7 组织学鉴定
组织学鉴定包括术中快速抽吸细胞学方法和术中不染色快速组织学鉴定。术中快速抽吸细胞学方法的具体操作为：在术中发现可疑的甲状旁腺后，对其血供进行保护，然后用匹配的 5 mL 无菌注射器倾斜 45°进行穿刺，穿刺出的组织通过 Diff-quik 染色后进行细胞学检测，最后以术中冰冻结果为金标准进行对比。有研究[34]表明，术中快速抽吸细胞学方法的准确性、灵敏度和特异性分别为 91.7%、93.6% 和 89.0%。此外，此方法较快，可以缩短手术时间，具有很大的经济效益[35]。但是样本不足可能影响涂片检测，且该方法需要临床医师具有丰富的临床经验和较高水平的专业技能[34]。2010 年，孟庆辉等[36]研究了甲状旁腺不染色快速组织学鉴定技术在甲状腺手术中的应用价值，该方法的原理为，通过观察各种组织在显微镜下的形态学特点，对甲状腺手术中易与甲状旁腺相混淆的几种常见的组织进行鉴别。甲状旁腺的镜下特点为褐色小细胞聚集一团，有时可见透明的脂肪细胞，与甲状腺、脂肪、淋巴结等组织的镜下特点明显不同，使用该方法鉴定甲状旁腺的符合率为 98.68%[36]。该方法不需要任何复杂的仪器，简单、方便、省时、易操作且可靠，尤其适用于广大基层医院，但操作及取材时应严格按照要求，否则压片后容易有气泡、组织重叠或者视野模糊，影响对组织的准确鉴别。
8 其他
除了上述方法以外，还可以应用浮沉试验来辨别甲状旁腺，此方法无需额外的设备即可进行，具体操作为：将术中发现的疑似为甲状旁腺的组织置于 NS 中，若下沉则为甲状旁腺，上浮则为脂肪[37]。但该方法无法区分出甲状旁腺和淋巴结，在临床很少应用。在临床上，外科医师不仅要学会借助于各种辅助识别方法，而且要增强自身肉眼辨别甲状旁腺的能力，对甲状旁腺的外观、毗邻关系、血液供应等方面有着充分的认识。外科医师应对颈部的精细解剖及各种操作熟记于心，在手术过程中需精细操作，手法轻柔，并且善于观察术中各组织的变化，若术中发现颜色变浅的甲状旁腺应尽快移植，因为供应甲状旁腺的动脉受损时其颜色会变浅甚至呈白色。此外，在术中应严格遵循“1+X+1”的原则，即至少要确认有 1 枚甲状旁腺血供良好，谨慎对待每一枚甲状旁腺，或者说把每一枚甲状旁腺都当做唯一一枚来对待，尽可能保护更多的甲状旁腺，发现甲状旁腺被误切时应尽快进行有效移植，必要时可策略性移植 1 枚甲状旁腺[38]，只有这样才会尽可能地减少手术中的失误。
9 小结与展望
随着科技的进步与医疗的发展，术中辨识甲状旁腺的方法日趋多样化，每种方法又有着各自的优缺点。肉眼识别法是目前临床上最重要、最方便也是最常用的术中辨识甲状旁腺的方法，它是各种方法的基础。一直被认为是“金标准”的术中快速病理学方法应用已久，但其创伤大、时间长，目前已不作为常规鉴别方法来应用。染色识别法是我国目前术中辨识甲状旁腺技术所强调的一个方向，但它无法显示出甲状旁腺的血供情况，且部分染色剂还会带来一定的不良反应。NIRF 成像技术目前处于实验阶段，该技术最先于国外开展，因其独特的优势受到越来越多的关注。IOPTH 因其检测时间长，且需要专业的设备与人员操作，与其他方法相比并不具备优势。受多方面因素（比如设备、辐射问题等）的限制，OCT 及 γ-探测仪目前无法在临床广泛开展。术中快速抽吸细胞学方法和术中不染色快速组织学鉴定技术目前处于实验阶段，需要进一步验证，该方法比术中快速病理要省时且更方便，技术成熟且得到验证后可以在基层医院推广应用。需要强调的是，无论术中应用何种辨识方法，都不可完全依赖该方法得出的结果，应结合甲状旁腺的解剖学和组织学特点，以及术者精湛的手术技巧和丰富的临床经验，以达到对甲状旁腺的准确辨识和有效保护。
综上，每一种术中甲状旁腺辨识方法均存在着一定的不足，这也激励我们进一步去探求更加方便以及更有效的术中甲状旁腺辨识方法，以获得更加满意的效果。甲状旁腺的精准辨认是困扰外科医师的难题，这不仅需要各种方法的辅助，还需要外科医师在术中精细操作，增强肉眼辨别甲状旁腺的能力，减少对甲状旁腺的损伤，从而有效保护或移植甲状旁腺，最终降低术后甲状旁腺损伤和永久性甲状旁腺功能低下的发生率，有效改善患者的生活质量。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：左倩查阅文献及撰写论文，王刚指导论文写作及提出修改意见，武林枫确定文章的方向和题目。
甲状旁腺是甲状腺背侧重要的功能性组织，负责生成甲状旁腺激素和调节机体钙磷水平，具有无可替代的重要作用，但在手术过程中往往很难识别并且损伤率高。根据相关文献[1]报道，甲状腺全切除术后暂时性甲状旁腺功能减退的发生率为 20%～30%，永久性甲状旁腺功能减退的发生率为 1%～7%，轻者可暂时表现为手、脚麻木等低钙症状，重者可引发永久性甲状旁腺功能减低，严重影响患者术后的生活质量。Almquist 等[2]的研究表明，甲状腺全切除术后伴有永久性甲状旁腺功能减退症患者的死亡风险明显高于正常术后的患者。因此，在手术过程中准确和及时地辨识出甲状旁腺便显得至关重要。目前，造成术中甲状旁腺损伤的常见原因包括：① 术中各项操作有可能使甲状旁腺腺体受到捻挫；② 供应甲状旁腺的血管受到破坏；③ 甲状腺二次手术或甲状腺行多次手术后，由于组织粘连、内部解剖层次不清或者结构紊乱等情况造成甲状旁腺误切；④ 术中使用能量器械使甲状旁腺受到热损伤，引起其功能暂时降低；⑤ 位于甲状腺腺体内的 A3 型甲状旁腺，在切除甲状腺时被连同一起切除[3]。笔者回顾了甲状腺手术中甲状旁腺辨识方法的最新研究进展并作一总结，以期为降低术后永久性甲状旁腺功能低下发生率和提高甲状腺术后患者的生活质量提供参考依据。
1 肉眼识别法
肉眼识别法是目前临床上最常用和最方便的术中识别甲状旁腺的方法，也是各种术中快速辨别甲状旁腺方法的基础，主要包括肉眼直视下识别和腔镜下识别。肉眼观甲状旁腺呈棕黄色扁椭圆形小体，有时也可呈淡黄色或者棕红色，长 3～6 mm，表面光滑，外有被膜包裹。当其供应血管受损时，颜色会相应地发生变化，动脉受损后颜色会变浅，甚至苍白；静脉受损后会呈红褐色，或者紫黑色。当通过形态学特点难以辨别时，就需要从解剖学的特点来考虑。通常甲状旁腺位于甲状腺的背侧，上甲状旁腺一般位于 Zuckerkandl 结节的头侧及甲状软骨下角周围，下甲状旁腺的位置则变动较大，大部分位于甲状腺后缘中下 1/3 交界范围，其余可位于甲状腺前面、胸腺内、纵隔内或甲状腺内。根据我国 2015 年的专家共识[4]，甲状旁腺可分为 A 和B 两型。A 型为紧密型，即甲状旁腺与甲状腺的关系紧密，分为 3 个亚型：A1 型，甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴；A2 型，甲状旁腺部分或完全位于甲状腺内，在甲状腺固有被膜外；A3 型，甲状旁腺完全位于甲状腺组织内，且在甲状腺固有被膜内。B 型为非紧密型，即甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙，也分为 3 个亚型。B1 型，甲状腺周围型，即除了 B2 及 B3 型的所有 B 型；B2 型，胸腺内型；B3 型，由胸腺或纵隔的血管供血者。由此可见，B 型比 A 型较容易原位保留。腔镜甲状腺手术是临床的一个热点，在术中可对甲状旁腺进行精细化辨认。腔镜下借助其放大作用，甲状旁腺表面的毛细血管清晰可见，再结合其多方面特点，可与淋巴结、脂肪等组织相鉴别。术中结合使用淋巴结示踪剂时，辨别甲状旁腺的效果更好，从而更好地进行保护，推荐等级为 B 级[5]。
2 术中快速病理
术中快速病理是术中辨识甲状旁腺的有效方法，准确率高，目前已在临床中广泛应用，但切除一部分甲状旁腺有可能会导致其供应血管受损，而且会带来额外的花费和较长的等待时间（20～30 min）[6]，且存在着一定的误差。
3 术中染色识别法
术中染色识别法包括正显影法（亚甲蓝染色法）和负显影法（纳米炭负显影法）。亚甲蓝又称美蓝，在甲状腺手术中的应用已有几十年余的历史。Dudley[7]于 1971 年率先将亚甲蓝作为甲状旁腺术中正染色示踪保护剂应用于术中甲状旁腺的识别，推荐使用剂量为 5～7.5 mg/kg。亚甲蓝可以经静脉滴注，也可以于甲状腺下动脉内注射。钟琦等[8]通过术中静脉应用亚甲蓝 3～4 mg/kg 进行试验后，推荐在甲状腺手术中，将低剂量的亚甲蓝（3 mg/kg）溶于 500 mL 生理盐水（normal saline，NS）或者 5% 葡萄糖溶液（glucose solution，GS）中，在手术开始时即快速经静脉滴注，甲状旁腺就可以被有效染色，但亚甲蓝的使用存在着一定的不良反应。2012 年，Patel 等[9]报道，有 5.2% 的患者应用亚甲蓝后出现不同程度的神经毒性反应，包括反射增强、意识混乱、躁动、局部水肿等。为了减少经静脉应用亚甲蓝所致的不良反应，一些学者[10-11]开始尝试改变亚甲蓝的使用途径。在甲状腺手术中辨认出喉返神经后，将亚甲蓝喷雾均匀地喷洒于术野，此后甲状旁腺能够快速地将表面的亚甲蓝吸收，5 min 后切取一部分“褪色”及“未褪色”区域的组织送病理学检查，该方法的特异度及灵敏度分别为 92.31% 和 56.79%[10-11]。亚甲蓝染色法方便有效，但对位于甲状腺内、胸骨后等异位甲状旁腺的定位存在缺陷，需要其他方法进行辅助。
纳米炭属于淋巴结示踪剂，早已被应用于乳腺癌手术中，以指导前哨淋巴结活检，也被应用于胃癌手术中来指导淋巴结清扫。纳米炭混悬液的颗粒直径为 150 nm，能够通过毛细淋巴管内皮细胞间隙，但无法通过毛细血管内皮细胞间隙，而且甲状旁腺和甲状腺二者的淋巴网相互独立，所以在甲状腺手术中将纳米炭注射到甲状腺组织内后，甲状腺及其引流淋巴结会黑染，而甲状旁腺则不会黑染，以此来鉴别甲状旁腺。纳米炭的使用可以在术中也可以在术前，有学者[12]建议术中使用，认为可避免皮肤黑染，而且也不会显著延长手术时间。近期 1 项前瞻性研究[13]表明，术前注射纳米炭可以更好地保护甲状旁腺，降低手术难度，对于双侧甲状腺乳头状癌（PTC）或者中央组淋巴结转移的患者是一个很好的选择。Liu 等[14]的研究表明，甲状腺手术中应用纳米炭可以有效降低甲状旁腺误切的可能性，从而显著降低术后甲状旁腺功能减退和低钙血症的发生率。此外，纳米炭的使用不仅可以降低甲状旁腺损伤的风险，提高淋巴结的检出率，而且还有助于彻底清扫淋巴结以及保护喉返神经[15]。但在甲状腺再次手术或者某些特殊情况下，甲状腺腺体及其引流血管、淋巴管已经遭到不同程度的破坏，往往无法使用纳米炭来显影，而且纳米炭并未使甲状旁腺着色，而是使淋巴结黑染，仍需要术者将其与未黑染的淋巴结、脂肪、胸腺等组织进行鉴别。
4 术中光学识别方法
术中光学识别方法包括荧光标记显影、近红外荧光（NIRF）成像和光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）。
5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）是存在于人体中的一种参与构成卟啉结构的氨基酸。服用 5-ALA 后，甲状旁腺组织在特殊光源的照射下可产生红色荧光，而甲状腺、脂肪等组织则不显示荧光。但该方法的结果并不稳定（成功率仅为 50%），而且需要患者隔离光源 48 h[16]。因为 5-ALA 的代谢产物—原卟啉Ⅸ（protoporphyrin Ⅸ，Pp Ⅸ）需要 48 h 才能清除，需隔离光源以预防光毒性皮肤反应的发生。近期有学者[17]将载有 5-ALA 的纳米隐形脂质体用于甲状腺手术中以识别甲状旁腺，相较于前述方法，该方法光敏化所需的时间缩短，荧光更强，且用药量减少，有望减轻使用 5-ALA 的不良反应。
NIRF 成像主要包括荧光探针和自体荧光[18]。NIRF 具有强大的抗干扰力和高组织穿透力，荧光强度不受年龄、性别和组织病理学差异的影响，并且 NIRF 成像技术可以显示出甲状旁腺的血供情况。吲哚氰绿（ICG）是一种毒性小、不参与机体生物转化且经济的荧光染料，在 NIRF 的照射下可显示强荧光。Suh 等[19]于 2015 年应用犬模型来评估 ICG 和 NIRF 成像技术在显示甲状旁腺中的应用，这是第 1 个使用该技术来观察甲状旁腺的临床前研究。Sadowski 等[20]提出，使用 ICG 血管造影证明至少有 1 枚甲状旁腺灌注良好是预测术后无甲状旁腺功能减退的可靠方法。虽然 ICG 的毒性小，但也存在着一些不良反应，轻度主要表现为恶心、呕吐、头痛等，发生率为 0.05%，严重不良反应有休克等，发生率为 1/333 000，目前未见死亡报道[21]。Das 等[22]提出，用 800～900 nm 的近红外激光照射甲状旁腺时，会出现荧光现象。该现象于 2011 年被命名为甲状旁腺“自体荧光”[23]。De Leeuw 等[24]的研究表明，可以利用甲状旁腺的自体荧光来辨别甲状旁腺，且不受甲状旁腺生物活性的影响。Ladurner 等[25]在术中应用波长为 690～770 nm 的近红外光对甲状旁腺等组织进行检测，通过照相机的蓝色通道可以捕捉到甲状旁腺显现 NIRF，可与颈部其他组织明显区分出来。
OCT 是一种高分辨率且无创伤的成像技术，Sommerey 等[26]发现，该技术术中区分甲状旁腺的特异度和灵敏度分别为 66% 和 69%，显著低于体外成像的研究结果，这可能与术中成像不佳有关。OCT 能够区分甲状旁腺、甲状腺和脂肪组织，但是无法准确辨别出甲状旁腺和淋巴结。受各种设备条件的限制，该技术短期内无法在临床广泛开展。
5 术中甲状旁腺激素监测（intraoperative parathyroid hormone assay，IOPTH）
IOPTH 包括术中外周血 PTH 监测和术中组织洗脱液 PTH 检测，但此方法耗时较久。术中外周血 PTH 检测的原理是，PTH 的半衰期仅为 1～4 min，在甲状腺术后 15 min 测定外周血 PTH，若发现 PTH 明显降低（<10 pg/mL），则提示甲状旁腺受损，应当立即查找原因。经多项研究[27-29]证实，甲状旁腺组织中 PTH 的浓度远远高于其周围组织，通过组织穿刺然后测其 PTH 浓度可有效区分出甲状旁腺组织与非甲状旁腺组织。Bian 等[28]对术中发现的疑似甲状旁腺的组织进行细针穿刺（fine needle aspiration，FNA），抽吸组织后制成洗脱液，配成 1 mL 注入 ET 管，标明穿刺部位后送检，经组织学证明，甲状旁腺组织洗脱液 PTH 的中位值为3 369 pg/mL，显著高于非甲状旁腺组织洗脱液 PTH 的中位值 ［25.7 pg/mL，P<0.001］。利用该方法所测得的中位值可有效区分出甲状旁腺组织和非甲状旁腺组织，从而减少术中探查及并发症的发生。但此方法操作相对复杂、耗时长，且人为因素对最终结果影响较大。应用本方法时，术中对甲状旁腺的发现要依赖于经验丰富的术者，对于经验并不十分丰富的年轻医师而言，术中及时发现可疑甲状旁腺组织并准确判断存在一定的困难。
近年来，有学者[30]使用免疫胶体金法（ICGT）来测定组织的 PTH 水平（PTH-ICGT）。张进军等[30]探讨过该方法的临床应用价值：进行符合率测定的 79 例患者中，采用 PTH-ICGT 法的总符合率为 98.6%，常规肉眼法为 74.1%，两种方法在总符合率方面的差异具有统计学意义。该方法操作简单、准确率高、经济省时且试剂稳定，便于保存，尤其适用于不具备术中快速病理学检查等条件的基层医院。
6 γ-探测仪
其操作步骤是，在手术前 2 h 向患者静脉内注射 99 锝m-甲氧基异丁基异腈（99Tcm-MIBI），并使用 γ–探测仪探头检测放射活性，确定位置后探查并切除可疑组织，再用探头探查术野及离体组织。若离体组织检测计数与术中检测计数相符，则可确定为甲状旁腺。Gencoglu 等[31]通过对 59 例甲状腺手术患者进行研究后发现，该方法的灵敏度和特异度分别为 98% 和 100%。曾有学者将低剂量 99Tcm-MIBI与纳米炭结合使用，结果比单纯使用 99Tcm-MIBI的效果更佳，且 99Tcm-MIBI 的用量减少，减轻了对医护人员的辐射[32]。但该方法对定位功能亢进或者异位甲状旁腺的效果较好，对功能正常的甲状旁腺定位的辅助作用一般，且这种方法并没有实际意义而且有严重的辐射暴露[33]，对设备要求高，价格昂贵，不适合在临床推广。
7 组织学鉴定
组织学鉴定包括术中快速抽吸细胞学方法和术中不染色快速组织学鉴定。术中快速抽吸细胞学方法的具体操作为：在术中发现可疑的甲状旁腺后，对其血供进行保护，然后用匹配的 5 mL 无菌注射器倾斜 45°进行穿刺，穿刺出的组织通过 Diff-quik 染色后进行细胞学检测，最后以术中冰冻结果为金标准进行对比。有研究[34]表明，术中快速抽吸细胞学方法的准确性、灵敏度和特异性分别为 91.7%、93.6% 和 89.0%。此外，此方法较快，可以缩短手术时间，具有很大的经济效益[35]。但是样本不足可能影响涂片检测，且该方法需要临床医师具有丰富的临床经验和较高水平的专业技能[34]。2010 年，孟庆辉等[36]研究了甲状旁腺不染色快速组织学鉴定技术在甲状腺手术中的应用价值，该方法的原理为，通过观察各种组织在显微镜下的形态学特点，对甲状腺手术中易与甲状旁腺相混淆的几种常见的组织进行鉴别。甲状旁腺的镜下特点为褐色小细胞聚集一团，有时可见透明的脂肪细胞，与甲状腺、脂肪、淋巴结等组织的镜下特点明显不同，使用该方法鉴定甲状旁腺的符合率为 98.68%[36]。该方法不需要任何复杂的仪器，简单、方便、省时、易操作且可靠，尤其适用于广大基层医院，但操作及取材时应严格按照要求，否则压片后容易有气泡、组织重叠或者视野模糊，影响对组织的准确鉴别。
8 其他
除了上述方法以外，还可以应用浮沉试验来辨别甲状旁腺，此方法无需额外的设备即可进行，具体操作为：将术中发现的疑似为甲状旁腺的组织置于 NS 中，若下沉则为甲状旁腺，上浮则为脂肪[37]。但该方法无法区分出甲状旁腺和淋巴结，在临床很少应用。在临床上，外科医师不仅要学会借助于各种辅助识别方法，而且要增强自身肉眼辨别甲状旁腺的能力，对甲状旁腺的外观、毗邻关系、血液供应等方面有着充分的认识。外科医师应对颈部的精细解剖及各种操作熟记于心，在手术过程中需精细操作，手法轻柔，并且善于观察术中各组织的变化，若术中发现颜色变浅的甲状旁腺应尽快移植，因为供应甲状旁腺的动脉受损时其颜色会变浅甚至呈白色。此外，在术中应严格遵循“1+X+1”的原则，即至少要确认有 1 枚甲状旁腺血供良好，谨慎对待每一枚甲状旁腺，或者说把每一枚甲状旁腺都当做唯一一枚来对待，尽可能保护更多的甲状旁腺，发现甲状旁腺被误切时应尽快进行有效移植，必要时可策略性移植 1 枚甲状旁腺[38]，只有这样才会尽可能地减少手术中的失误。
9 小结与展望
随着科技的进步与医疗的发展，术中辨识甲状旁腺的方法日趋多样化，每种方法又有着各自的优缺点。肉眼识别法是目前临床上最重要、最方便也是最常用的术中辨识甲状旁腺的方法，它是各种方法的基础。一直被认为是“金标准”的术中快速病理学方法应用已久，但其创伤大、时间长，目前已不作为常规鉴别方法来应用。染色识别法是我国目前术中辨识甲状旁腺技术所强调的一个方向，但它无法显示出甲状旁腺的血供情况，且部分染色剂还会带来一定的不良反应。NIRF 成像技术目前处于实验阶段，该技术最先于国外开展，因其独特的优势受到越来越多的关注。IOPTH 因其检测时间长，且需要专业的设备与人员操作，与其他方法相比并不具备优势。受多方面因素（比如设备、辐射问题等）的限制，OCT 及 γ-探测仪目前无法在临床广泛开展。术中快速抽吸细胞学方法和术中不染色快速组织学鉴定技术目前处于实验阶段，需要进一步验证，该方法比术中快速病理要省时且更方便，技术成熟且得到验证后可以在基层医院推广应用。需要强调的是，无论术中应用何种辨识方法，都不可完全依赖该方法得出的结果，应结合甲状旁腺的解剖学和组织学特点，以及术者精湛的手术技巧和丰富的临床经验，以达到对甲状旁腺的准确辨识和有效保护。
综上，每一种术中甲状旁腺辨识方法均存在着一定的不足，这也激励我们进一步去探求更加方便以及更有效的术中甲状旁腺辨识方法，以获得更加满意的效果。甲状旁腺的精准辨认是困扰外科医师的难题，这不仅需要各种方法的辅助，还需要外科医师在术中精细操作，增强肉眼辨别甲状旁腺的能力，减少对甲状旁腺的损伤，从而有效保护或移植甲状旁腺，最终降低术后甲状旁腺损伤和永久性甲状旁腺功能低下的发生率，有效改善患者的生活质量。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：左倩查阅文献及撰写论文，王刚指导论文写作及提出修改意见，武林枫确定文章的方向和题目。