引用本文： 陈俊强, 柳思雨. 加速康复外科临床实践争议问题与思考. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(11): 1273-1277. doi: 10.7507/1007-9424.201908103 复制
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已在中国经历了近 12 年的临床实践，积累了庞大的病例数和深刻的实践经验。因此，尽管我国的 ERAS 开展起步较国外晚了近 10 年，但因为病例基数大的优势，已呈现出“后来居上”之势。ERAS 可以理解为是一套围术期综合管理的体系，涵盖了患者入院前到出院后的各个阶段，强调将现代外科的技术及理论进行集成与创新[1]。随着实践的不断深入，一系列的争议问题也困扰着临床工作者。笔者结合自己的临床实践，将相关的争议问题提出并结合国内外文献进行探讨，期望能够对争议问题的解决起到“抛砖引玉”的推动作用。
1 如何规范地开展 ERAS 临床实践？
1.1 临床指南共识要素条目不一，给临床实践带来一定困扰
自 ERAS 理念被提出以来，许多协会及学术组织均出版了自己的指南或共识。围绕着“减少创伤和应激”这一 ERAS 核心理念，列举一系列具有循证医学依据的条目，但各版本的指南或共识切入点不同，导致指南要素数目不一。笔者查阅资料发现，各种版本的指南或共识所列出的要素条目有 12～25 条。笔者团队对于胃癌根治术 ERAS 随机对照试验（RCT）临床研究的系统评价发现，国内外开腹胃癌根治术应用的指南要素条目为 7～14 条，平均 10.5 条；腹腔镜下胃癌根治术应用的指南要素条目为 7～15 条，平均为 11 条[2]。由此可见，各中心 ERAS 临床实践的措施仍有一定的差别。其原因有以下几点：① 各中心所参照的临床指南、共识出处及版本不同；② 各中心由于软硬件设备的差距，导致具体的实施能力不同；③ 部分要素条目仍存在争议，对存在争议的条目的实施采取保守态度。因此，如何结合我国特点制订出具有中国特色、符合中国国情的专家共识指南，将成为我们下一步探索的方向。
1.2 正确理解 ERAS 临床实践核心要素
如前面所述，各版本指南与共识要素条目不一，在临床实践中如何进行遴选？是否指南条目实施越多越好？答案是否定的。2018 年 ERAS 理念的提出者 Kehlet[3]教授提出，ERAS 是一个动态的过程，我们不必依从所有的要素，但必须实施核心要素，进而提出了患者宣教+预康复、液体控制、多模式镇痛、去除鼻胃管及早期进食下床五大核心要素。国外有研究[4]证实，微创手术能够显著降低术后白细胞介素-6 等创伤应激因子的水平。因此，南京军区总医院的黎介寿院士在此基础上加入了“微创手术”这一核心要素。在临床实践过程中，我们需要围绕这六大核心要素来判断是否实施了真正的 ERAS 临床实践。当然，随着时间的推移、临床实践的不断深入及证据的不断更新，ERAS 临床实践的核心要素可能也会发生变化。
1.3 标准化操作流程不可或缺
无论是进行 ERAS 的临床实践亦或是开展相关的临床研究，都需要标准化的操作规程作为指导。在临床实践中，仅仅依靠指南或共识无法做到将 ERAS 围术期各个步骤进行细化。在实现标准化操作过程中，可以借鉴药物临床试验标准化流程（SOP）指导临床实践。其中标准化流程应当由多个学科共同参与，细化至各个模块（外科、护理、麻醉、营养、康复、手术室护理等），对于临床实践的每一个节点进行细致的规定以达到“流水线”式的规范流程，有利于临床病例的“同质化”，从而利于后期数据的挖掘与研究的深入开展。
与此同时，标准化病房的建设亦是 ERAS 临床实践不可或缺的重要模块。标准化病房应当围绕前面所述的六大核心要素进行建设，包含健康宣教、评估、预康复、功能锻炼等一系列的配套设施。我们应当认识到，ERAS 依赖的不是某几项条目的“单打独斗”，而是受益于多个条目的系统集成；并且在整个过程中，患者的依从性对术后的结局（住院时间、并发症、死亡率等）具有显著的影响[5]，而更容易被忽略的事实是医护人员的依从性往往低于我们的预期[6]，这对于 ERAS 理念的推广与实践是非常不利的。因此，只有以 SOP 为指导，标准化病房作为硬件进行支持，才能够使两者相辅相成，从而有利于 ERAS 的实践与推广。
2 术前碳水化合物应用的问题
2.1 术前碳水化合物应用的获益与争议
在胃癌胃切除领域因为涉及到消化道重建，因此，实施 ERAS 的重心在于如何早期恢复消化道功能，这一点是与骨科、泌尿外科等科室实施中的区别之处。而开展 ERAS 强调术前碳水化合物的应用，即通常所指的术前 10 h、2 h 给予口服碳水化合物饮料，这一点被证明能够降低术后胰岛素抵抗，防止术后高血糖。术后高血糖发生率与术后并发症和死亡风险密切相关[7]。国外已有研究[8]证实，术前口服碳水化合物能够降低术后胰岛素抵抗指数，降低免疫活性胰岛素的水平，同时防止术后血糖异常增高；同时，ESPEN 指南[9]也推荐，为改善患者术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，对大手术患者可考虑术前使用碳水化合物。
然而，近年来也有研究对术前应用碳水化合物这一条目提出了质疑，质疑的核心在于：术后血糖降低是否有利于缩短患者住院时间？是否加速了患者的康复？部分研究的结果与我们既往的认知是冲突的：与禁食组相比，术前给予碳水化合物饮料者住院时间稍有缩短，而与饮水或安慰剂组相比，术前给予碳水化合物饮料者住院时间没有获益[10]。同时，术前碳水化合物负荷对改善患者术后营养状况或对维持术后肌力无益[11]。上述结论或许会让临床工作者产生困惑，加之传统观念的改变并非一夕之功，也使很多临床医师因此放弃术前口服碳水化合物的尝试。
笔者认为，研究术前应用碳水化合物这一问题，首先应当更加全面且深刻地理解“加速康复”的内涵。单纯地着眼于“加速”而忽视了“康复”这一最终目的的临床实践是没有意义且肤浅的。因此，能够降低患者术后的并发症发生率，且间接促进器官功能恢复的措施也应当被纳入到 ERAS 的临床实践路径中。运动、营养、心理干预被认为是“预康复”的三驾马车，术前口服碳水化合物饮料，笔者认为，其对于降低患者的焦虑起着重要作用，是很好的心理干预措施。另一方面，已有研究[12]证实，术前 2 h 碳水化合物的摄入并不增加术中反流与误吸的风险，临床医师可以大胆开展相关的实践。
2.2 糖尿病患者术前应用碳水化合物是否适宜？
糖尿病患者是术后血糖波动的高发群体，但各类指南共识中并未对糖尿病患者术前碳水化合物应用有较详细的指导，且目前尚缺少高质量的 RCT 研究针对这一问题进行探讨。2017 年一篇系统评价[13]对该类患者进行了研究，但并未检索到相关 RCT 文献，也无法得出阳性结论，可见针对该问题的研究在国内外尚属空白。而不同的中心，因其医生经验、视角、患者因素不同，对指南的解读亦各有针对性的角度，在问题尚未阐释清楚前无法确定是否可实施相关干预。因此，眼下需要有高质量的 RCT 研究为糖尿病患者术前口服碳水化合物治疗的合理性提供依据，进而对 ERAS 实施过程中诸如此类特殊合并症的患者实践予以指导，以填补当前研究的空白，便于后期的大面积推广。
3 围术期液体治疗相关问题探讨
3.1 围术期控制性输液的意义
围术期控制性输液量能够减轻肠道水肿已经成为了腹部外科临床医师的共识，国内外亦多有研究支持这一观点。从病理生理学的角度，术中液体入量过多容易导致“第三间隙”液体过多而诱发胃肠道水肿，进而使术后肠道蠕动缓慢，影响患者术后的康复。而术后肠道蠕动的缓慢又将导致患者进食延迟，需要依靠液体的补充来维持每日能量需求，过多的液体输入更加延缓患者胃肠道功能的恢复，如此“恶性循环”降低了患者术后的生存质量，亦增加了患者住院的负担。因此，指南中推荐应当使用血管活性药物控制血压波动，而非单纯的靠输液维持血压。合理的围术期液体治疗，尤其是术中输液的管理对于促进患者术后的康复具有极大的意义。
3.2 两种围术期液体管理手段的碰撞
在明确围术期控制性输液所能获得的收益后，如何进行围术期液体的管理就成为临床医师探究的问题。目前常用的两种方式：一是“目标导向液体疗法（goal directed fluid therapy）”，另一种则是 ERAS 领域强调的“液体零平衡（fluid zero balanced）”理念。前者着眼于应用食管多普勒等技术手段对心脏搏出量、搏出量的变异等指标进行监测，以此来指导术中液体的入量与补液速度，具有精确、动态的特点；后者则强调术中根据液体的出量进行“量出为入”的补充，依靠血管活性药物对血压进行调整。有荟萃分析[14]的结果显示，腹部大手术患者，应用目标导向液体疗法进行术中液体管理能够缩短患者术后肛门排气时间及经口饮食耐受的时间，然而纳入的这些研究多数仍采用的传统围术期处理方案。近年来，有很多中心探讨在 ERAS 路径下目标导向液体疗法是否仍能取得显著收益，荟萃分析[15]的结果显示，与传统输液方法相比，在 ERAS 路径下，目标导向液体疗法并未能使患者显著获益。为何在不同的路径下得出的结论会有如此大的出入？如前面所述，若要想 ERAS 获得较为理想的实施效果，需要各个条目要素的系统集成实施，单一的要素在临床实践过程中带来的效果是不明显的。因此，在 ERAS 实施过程中，目标导向液体疗法并未体现出明显的优势。相反，由于术中监测带来的耗材等费用会增加患者住院的费用。因此，在 ERAS 路径下进行围术期干预的患者需要合理进行选择，以达到收益的最大化。
3.3 两种围术期液体管理手段的选择
在临床实践过程中，应当合理选择正确的手段对患者进行干预，那么究竟该如何选择这两种围术期液体管理方式呢？美国加速康复和围术期质量协会结直肠手术加速康复路径中围术期液体治疗的共同指南[16]中的表述可以为临床工作者提供借鉴：高龄、合并有心脏器质性病变等高危患者推荐应用目标导向液体疗法，而一般状况较好的患者则推荐使用液体零平衡的策略。在临床实际操作中，外科医师应当邀请麻醉科医师一道，共同对患者进行全面的评估，以为患者选择合理的液体治疗手段，从而达到投入与收益平衡的效果。
4 糖皮质激素的应用问题
围绕“减少创伤和应激”这一 ERAS 核心理念，ERAS 采取了一系列围术期处理措施，但这些措施大多数是对于既往围术期处理方式的优化或流程的改良。近年来，随着 ERAS 研究开始关注创伤应激因子释放水平，糖皮质激素的应用亦走入了临床工作者的视线。糖皮质激素作为免疫抑制剂的一种，在降低炎症反应的方面有较好的效果。因此，在临床实践中，糖皮质激素的应用可以直接降低炎症因子的释放水平，从而实现降低术后创伤应激的目的。在临床实践领域，医务人员最关注的问题在于：这项措施是否安全？是否会增加患者术后并发症的风险？传统观念认为，糖皮质激素能够抑制人体的免疫反应，从而有导致切口愈合不良、吻合口漏等一系列术后不良事件的潜在风险，这也成为临床上未能大胆进行实践的原因。事实上，欧洲、亚洲及美洲均对此开展了相关的 RCT 研究。有研究[17]结果显示，实施根治性胃切除术患者术后应用糖皮质激素，其总并发症发生率降低，切口不良的发生率降低，吻合口漏的发生率并未增加，同时患者胃肠道功能的恢复速度有显著提升。我们曾做过一个系统评价（结果未发表），共纳入中英文文献 23 篇，病例数 3 020 例，涉及结直肠切除、肝切除、腹股沟疝修补、胆囊切除、胃切除、减重手术等患者，结果显示，与对照组相比，术前应用糖皮质激素组患者术后总并发症 ［OR=0.56，95% CI 为（0.34，0.92），P<0.05，随机效应模型］ 和切口愈合不良 ［OR=0.70，95%CI 为（0.50，0.97），P<0.05，随机效应模型］ 发生率显著降低，首次肛门排气时间显著缩短 ［SMD=–1.22，95%CI 为（–2.25，–0.19），P<005］，而吻合口漏发生率比较差异无统计学意义 ［OR=1.09，95%CI 为（0.46，2.59），P>0.05，随机效应模型］，结果提示，术前糖皮质激素的应用是安全且有效的。在临床实践中，我们可以进行创新性的尝试，但是对于糖皮质激素应用的时机、种类的选择及剂量的把控要谨慎，这也将成为 ERAS 临床研究新的研究方向。
5 急诊手术患者是否适合开展 ERAS 临床实践？
当前的 ERAS 临床实践，绝大多数是针对病情稳定的择期手术患者，纳入及排除标准均有严格的界定。那么，对于急诊手术患者是否适用 ERAS 的普遍原则呢？这一点已经有部分学者做出了探索。
2016 年的一篇针对穿透性腹部损伤急诊手术的研究[18]发现，应用 ERAS 措施（如早期拔除尿管、早期拔除鼻胃管、早期进食、早期活动或理疗、早期停止静脉输液、早期给予适宜的口服止疼药等）后，患者术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间等显著缩短，而并发症率并未见升高。尽管该研究纳入病例数较少，但依然为后期的研究打开了思路。截至目前，全世界共有 5 篇文献对急诊患者开展 ERAS 临床实践进行了报道，未来仍需要更多高质量的研究对此问题进行探究。
对于急诊外科患者实施 ERAS 围术期处理措施，笔者认为尽管在应用价值上有较大的潜力，但仍应当持审慎的态度进行实践的尝试。急诊患者往往病情不稳定，合并症（尤其是外伤患者）较多，处理时较为复杂。想要开展此类实践需要有高水平的医护团队配合流畅的多学科合作团队，完善的急诊外科绿色通道以及恰当的术后干预措施制订。这类实践的核心依然是“减少创伤和应激”，但特别需注意的是，要确保不增加患者术后并发症发生的风险，这既是临床安全质量把控的关键，也是医学伦理道德对医护人员提出的要求。因此，笔者认为，初步的探索可以先着眼于术后的临床干预，可以实施早期拔除尿管、早期下床活动、早期进食清流质、规范化镇痛、合理的术后液体管理等，而并非如择期手术患者那样强调多种措施的集成应用。通过一系列相对安全的手段来促进患者术后的康复。
6 术后常规预防血栓形成的是与非
在腹部外科领域，术后因患者长期卧床往往会面临深静脉血栓形成的风险；同时，因为腹部外科手术尤其是消化道手术患者术后往往会留置颈静脉输液管，亦会导致附壁血栓的形成。术后血栓形成可能会导致包括脑梗塞、肺栓塞等一系列危急重症的发生，在临床实践中成为医护人员担心的重大问题。因此，传统理念中十分重视术后预防血栓形成。在各个版本的 ERAS 临床实践指南共识中，对于术后预防血栓形成也多有提及。
然而，术后深静脉血栓形成发生率是否真的有那么高？是否有必要常规使用抗凝药物？韩国学者 Jeong 等[19]指出，与未使用低分子肝素的患者相比，预防性抗凝的胃癌术后患者出血的风险显著上升，且预防性抗凝带来的临床收益并不显著，反而会使患者面临出血的情况，因此，建议术前评估血栓风险较高时才进行预防性抗血栓形成治疗。2017 年的一篇纳入 13 412 例外科手术患者的 meta 分析[20]结果显示，预防性抗凝治疗仅适用于约 25% 手术患者，即 Caprini 评分≥7 分的高危患者，也就是说，对于 75% 的患者，预防性药物抗凝是没有必要的。
那么在 ERAS 临床实践中是否有必要预防静脉血栓形成呢？答案仍然是有必要。预防静脉血栓形成是必要的，但抗凝药物使用不是最优选择。回到病理生理学的角度进行分析，静脉血栓形成的三个要素分别是血管内皮损伤、血流动力学改变及血液的高凝状态，这三个要素缺一不可，因此也可以倒推出，只要破坏其中一个要素即可阻止血栓形成。其中抗凝药物的使用主要是改变血液的高凝状态，而 ERAS 临床实践中所强调的早期下床活动、抗血栓弹力袜、抗血栓泵等的使用则是针对于血流动力学改变而采取的干预措施。在术后患者康复的过程中，动员患者早期下床活动或应用上述器械能够主动或被动地增加患者血液的流速，以此对抗血栓的形成，因此，在 ERAS 临床实践中，抗凝药物的使用并非临床的最佳选择。
7 “预康复”在 ERAS 临床实践中所扮演的角色
ERAS 在我国已历经了近 12 年的临床实践，可以说，在围术期处理方面的措施已相对成熟。随着临床实践经验的不断积累，一部分医务人员开始积极地拓展 ERAS 的内涵。
预康复，亦称之为术前康复，其最早出现于 1946 年，20 世纪 80 年代在运动医学领域再次获得关注[21]。2002 年，Topp 等[22]研究指出，与不运动患者相比，手术应激前执行运动计划，患者术后康复更迅速。随着 ERAS 新理念的提出与应用，预康复被赋予新的概念与内涵。在 ERAS 临床实践指南中，预康复的措施包括术前戒烟戒酒、呼吸功能锻炼等相关措施。可以说，预康复的实施提升了患者的手术耐受力，使患者的机体得到“优化”，因此更有利于 ERAS 围术期各项措施的实施。
预康复能够增强患者功能储备，以使患者更好地耐受手术的创伤应激打击。要明确预康复带来的收益，首先我们应当先明确创伤应激的来源。简单概括，创伤应激的来源主要有三个方面：① 医源性。即治疗过程本身对患者造成的机体创伤，如手术切口、切割创面等不可避免或仅能适度减轻的创伤以及围术期处理造成的机体创伤，如过量输液等，后者通过优化处理方案，可很大程度降低创伤应激。② 机体自身来源。机体受创伤后因中枢与周围神经介质传递，如疼痛等，造成创伤应激因子释放增加，可通过镇痛等方式降低应激水平或阻断应激通路而大幅度降低应激水平。③ 心理因素。因患者有焦虑、恐惧、烦躁等情绪导致的机体应激反应，可通过合理的宣教、优化的护理路径减轻或避免。以上三点，通过预康复理念指导下的干预措施均能够得到改善。如术前的心理疏导可以降低心理焦虑，术前的营养支持能够提升患者手术耐受力，功能锻炼可以提升心肺功能储备。因此，在实践中鼓励进行预康复的尝试，以此改善患者手术的预后，促进患者康复，进而达到缩短平均住院日，节约住院资金，降低并发症发生率的终极康复目标。
在临床开展“预康复”过程中，要紧密围绕预康复的核心。预康复应当包含运动、营养、心理干预“三联预康复”，要求完备的软硬件设施配套。硬件设施包括进行运动训练的相关仪器、进行呼吸功能锻炼的相关仪器等。软件配套首先是医护人员的培训，还应当包括病房多媒体宣教、手册宣教等方面。同时，应当组建起多学科协作团队，在营养等多方面进行预康复干预，才能够达到预康复的理想结局。
8 小结
ERAS 在国内开展越来越广泛，与国外相比，我国大有“后来居上”之势；且随着医保要求不断严格，对医务工作者提出了更加高的要求。破局的关键亦在于提升公共资源的利用率，降低患者的医疗成本。因此，ERAS 未来可期，需要临床工作者付出更多的努力，为 ERAS 的未来拓展更宽广的方向。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已在中国经历了近 12 年的临床实践，积累了庞大的病例数和深刻的实践经验。因此，尽管我国的 ERAS 开展起步较国外晚了近 10 年，但因为病例基数大的优势，已呈现出“后来居上”之势。ERAS 可以理解为是一套围术期综合管理的体系，涵盖了患者入院前到出院后的各个阶段，强调将现代外科的技术及理论进行集成与创新[1]。随着实践的不断深入，一系列的争议问题也困扰着临床工作者。笔者结合自己的临床实践，将相关的争议问题提出并结合国内外文献进行探讨，期望能够对争议问题的解决起到“抛砖引玉”的推动作用。
1 如何规范地开展 ERAS 临床实践？
1.1 临床指南共识要素条目不一，给临床实践带来一定困扰
自 ERAS 理念被提出以来，许多协会及学术组织均出版了自己的指南或共识。围绕着“减少创伤和应激”这一 ERAS 核心理念，列举一系列具有循证医学依据的条目，但各版本的指南或共识切入点不同，导致指南要素数目不一。笔者查阅资料发现，各种版本的指南或共识所列出的要素条目有 12～25 条。笔者团队对于胃癌根治术 ERAS 随机对照试验（RCT）临床研究的系统评价发现，国内外开腹胃癌根治术应用的指南要素条目为 7～14 条，平均 10.5 条；腹腔镜下胃癌根治术应用的指南要素条目为 7～15 条，平均为 11 条[2]。由此可见，各中心 ERAS 临床实践的措施仍有一定的差别。其原因有以下几点：① 各中心所参照的临床指南、共识出处及版本不同；② 各中心由于软硬件设备的差距，导致具体的实施能力不同；③ 部分要素条目仍存在争议，对存在争议的条目的实施采取保守态度。因此，如何结合我国特点制订出具有中国特色、符合中国国情的专家共识指南，将成为我们下一步探索的方向。
1.2 正确理解 ERAS 临床实践核心要素
如前面所述，各版本指南与共识要素条目不一，在临床实践中如何进行遴选？是否指南条目实施越多越好？答案是否定的。2018 年 ERAS 理念的提出者 Kehlet[3]教授提出，ERAS 是一个动态的过程，我们不必依从所有的要素，但必须实施核心要素，进而提出了患者宣教+预康复、液体控制、多模式镇痛、去除鼻胃管及早期进食下床五大核心要素。国外有研究[4]证实，微创手术能够显著降低术后白细胞介素-6 等创伤应激因子的水平。因此，南京军区总医院的黎介寿院士在此基础上加入了“微创手术”这一核心要素。在临床实践过程中，我们需要围绕这六大核心要素来判断是否实施了真正的 ERAS 临床实践。当然，随着时间的推移、临床实践的不断深入及证据的不断更新，ERAS 临床实践的核心要素可能也会发生变化。
1.3 标准化操作流程不可或缺
无论是进行 ERAS 的临床实践亦或是开展相关的临床研究，都需要标准化的操作规程作为指导。在临床实践中，仅仅依靠指南或共识无法做到将 ERAS 围术期各个步骤进行细化。在实现标准化操作过程中，可以借鉴药物临床试验标准化流程（SOP）指导临床实践。其中标准化流程应当由多个学科共同参与，细化至各个模块（外科、护理、麻醉、营养、康复、手术室护理等），对于临床实践的每一个节点进行细致的规定以达到“流水线”式的规范流程，有利于临床病例的“同质化”，从而利于后期数据的挖掘与研究的深入开展。
与此同时，标准化病房的建设亦是 ERAS 临床实践不可或缺的重要模块。标准化病房应当围绕前面所述的六大核心要素进行建设，包含健康宣教、评估、预康复、功能锻炼等一系列的配套设施。我们应当认识到，ERAS 依赖的不是某几项条目的“单打独斗”，而是受益于多个条目的系统集成；并且在整个过程中，患者的依从性对术后的结局（住院时间、并发症、死亡率等）具有显著的影响[5]，而更容易被忽略的事实是医护人员的依从性往往低于我们的预期[6]，这对于 ERAS 理念的推广与实践是非常不利的。因此，只有以 SOP 为指导，标准化病房作为硬件进行支持，才能够使两者相辅相成，从而有利于 ERAS 的实践与推广。
2 术前碳水化合物应用的问题
2.1 术前碳水化合物应用的获益与争议
在胃癌胃切除领域因为涉及到消化道重建，因此，实施 ERAS 的重心在于如何早期恢复消化道功能，这一点是与骨科、泌尿外科等科室实施中的区别之处。而开展 ERAS 强调术前碳水化合物的应用，即通常所指的术前 10 h、2 h 给予口服碳水化合物饮料，这一点被证明能够降低术后胰岛素抵抗，防止术后高血糖。术后高血糖发生率与术后并发症和死亡风险密切相关[7]。国外已有研究[8]证实，术前口服碳水化合物能够降低术后胰岛素抵抗指数，降低免疫活性胰岛素的水平，同时防止术后血糖异常增高；同时，ESPEN 指南[9]也推荐，为改善患者术后胰岛素抵抗和缩短住院时间，对大手术患者可考虑术前使用碳水化合物。
然而，近年来也有研究对术前应用碳水化合物这一条目提出了质疑，质疑的核心在于：术后血糖降低是否有利于缩短患者住院时间？是否加速了患者的康复？部分研究的结果与我们既往的认知是冲突的：与禁食组相比，术前给予碳水化合物饮料者住院时间稍有缩短，而与饮水或安慰剂组相比，术前给予碳水化合物饮料者住院时间没有获益[10]。同时，术前碳水化合物负荷对改善患者术后营养状况或对维持术后肌力无益[11]。上述结论或许会让临床工作者产生困惑，加之传统观念的改变并非一夕之功，也使很多临床医师因此放弃术前口服碳水化合物的尝试。
笔者认为，研究术前应用碳水化合物这一问题，首先应当更加全面且深刻地理解“加速康复”的内涵。单纯地着眼于“加速”而忽视了“康复”这一最终目的的临床实践是没有意义且肤浅的。因此，能够降低患者术后的并发症发生率，且间接促进器官功能恢复的措施也应当被纳入到 ERAS 的临床实践路径中。运动、营养、心理干预被认为是“预康复”的三驾马车，术前口服碳水化合物饮料，笔者认为，其对于降低患者的焦虑起着重要作用，是很好的心理干预措施。另一方面，已有研究[12]证实，术前 2 h 碳水化合物的摄入并不增加术中反流与误吸的风险，临床医师可以大胆开展相关的实践。
2.2 糖尿病患者术前应用碳水化合物是否适宜？
糖尿病患者是术后血糖波动的高发群体，但各类指南共识中并未对糖尿病患者术前碳水化合物应用有较详细的指导，且目前尚缺少高质量的 RCT 研究针对这一问题进行探讨。2017 年一篇系统评价[13]对该类患者进行了研究，但并未检索到相关 RCT 文献，也无法得出阳性结论，可见针对该问题的研究在国内外尚属空白。而不同的中心，因其医生经验、视角、患者因素不同，对指南的解读亦各有针对性的角度，在问题尚未阐释清楚前无法确定是否可实施相关干预。因此，眼下需要有高质量的 RCT 研究为糖尿病患者术前口服碳水化合物治疗的合理性提供依据，进而对 ERAS 实施过程中诸如此类特殊合并症的患者实践予以指导，以填补当前研究的空白，便于后期的大面积推广。
3 围术期液体治疗相关问题探讨
3.1 围术期控制性输液的意义
围术期控制性输液量能够减轻肠道水肿已经成为了腹部外科临床医师的共识，国内外亦多有研究支持这一观点。从病理生理学的角度，术中液体入量过多容易导致“第三间隙”液体过多而诱发胃肠道水肿，进而使术后肠道蠕动缓慢，影响患者术后的康复。而术后肠道蠕动的缓慢又将导致患者进食延迟，需要依靠液体的补充来维持每日能量需求，过多的液体输入更加延缓患者胃肠道功能的恢复，如此“恶性循环”降低了患者术后的生存质量，亦增加了患者住院的负担。因此，指南中推荐应当使用血管活性药物控制血压波动，而非单纯的靠输液维持血压。合理的围术期液体治疗，尤其是术中输液的管理对于促进患者术后的康复具有极大的意义。
3.2 两种围术期液体管理手段的碰撞
在明确围术期控制性输液所能获得的收益后，如何进行围术期液体的管理就成为临床医师探究的问题。目前常用的两种方式：一是“目标导向液体疗法（goal directed fluid therapy）”，另一种则是 ERAS 领域强调的“液体零平衡（fluid zero balanced）”理念。前者着眼于应用食管多普勒等技术手段对心脏搏出量、搏出量的变异等指标进行监测，以此来指导术中液体的入量与补液速度，具有精确、动态的特点；后者则强调术中根据液体的出量进行“量出为入”的补充，依靠血管活性药物对血压进行调整。有荟萃分析[14]的结果显示，腹部大手术患者，应用目标导向液体疗法进行术中液体管理能够缩短患者术后肛门排气时间及经口饮食耐受的时间，然而纳入的这些研究多数仍采用的传统围术期处理方案。近年来，有很多中心探讨在 ERAS 路径下目标导向液体疗法是否仍能取得显著收益，荟萃分析[15]的结果显示，与传统输液方法相比，在 ERAS 路径下，目标导向液体疗法并未能使患者显著获益。为何在不同的路径下得出的结论会有如此大的出入？如前面所述，若要想 ERAS 获得较为理想的实施效果，需要各个条目要素的系统集成实施，单一的要素在临床实践过程中带来的效果是不明显的。因此，在 ERAS 实施过程中，目标导向液体疗法并未体现出明显的优势。相反，由于术中监测带来的耗材等费用会增加患者住院的费用。因此，在 ERAS 路径下进行围术期干预的患者需要合理进行选择，以达到收益的最大化。
3.3 两种围术期液体管理手段的选择
在临床实践过程中，应当合理选择正确的手段对患者进行干预，那么究竟该如何选择这两种围术期液体管理方式呢？美国加速康复和围术期质量协会结直肠手术加速康复路径中围术期液体治疗的共同指南[16]中的表述可以为临床工作者提供借鉴：高龄、合并有心脏器质性病变等高危患者推荐应用目标导向液体疗法，而一般状况较好的患者则推荐使用液体零平衡的策略。在临床实际操作中，外科医师应当邀请麻醉科医师一道，共同对患者进行全面的评估，以为患者选择合理的液体治疗手段，从而达到投入与收益平衡的效果。
4 糖皮质激素的应用问题
围绕“减少创伤和应激”这一 ERAS 核心理念，ERAS 采取了一系列围术期处理措施，但这些措施大多数是对于既往围术期处理方式的优化或流程的改良。近年来，随着 ERAS 研究开始关注创伤应激因子释放水平，糖皮质激素的应用亦走入了临床工作者的视线。糖皮质激素作为免疫抑制剂的一种，在降低炎症反应的方面有较好的效果。因此，在临床实践中，糖皮质激素的应用可以直接降低炎症因子的释放水平，从而实现降低术后创伤应激的目的。在临床实践领域，医务人员最关注的问题在于：这项措施是否安全？是否会增加患者术后并发症的风险？传统观念认为，糖皮质激素能够抑制人体的免疫反应，从而有导致切口愈合不良、吻合口漏等一系列术后不良事件的潜在风险，这也成为临床上未能大胆进行实践的原因。事实上，欧洲、亚洲及美洲均对此开展了相关的 RCT 研究。有研究[17]结果显示，实施根治性胃切除术患者术后应用糖皮质激素，其总并发症发生率降低，切口不良的发生率降低，吻合口漏的发生率并未增加，同时患者胃肠道功能的恢复速度有显著提升。我们曾做过一个系统评价（结果未发表），共纳入中英文文献 23 篇，病例数 3 020 例，涉及结直肠切除、肝切除、腹股沟疝修补、胆囊切除、胃切除、减重手术等患者，结果显示，与对照组相比，术前应用糖皮质激素组患者术后总并发症 ［OR=0.56，95% CI 为（0.34，0.92），P<0.05，随机效应模型］ 和切口愈合不良 ［OR=0.70，95%CI 为（0.50，0.97），P<0.05，随机效应模型］ 发生率显著降低，首次肛门排气时间显著缩短 ［SMD=–1.22，95%CI 为（–2.25，–0.19），P<005］，而吻合口漏发生率比较差异无统计学意义 ［OR=1.09，95%CI 为（0.46，2.59），P>0.05，随机效应模型］，结果提示，术前糖皮质激素的应用是安全且有效的。在临床实践中，我们可以进行创新性的尝试，但是对于糖皮质激素应用的时机、种类的选择及剂量的把控要谨慎，这也将成为 ERAS 临床研究新的研究方向。
5 急诊手术患者是否适合开展 ERAS 临床实践？
当前的 ERAS 临床实践，绝大多数是针对病情稳定的择期手术患者，纳入及排除标准均有严格的界定。那么，对于急诊手术患者是否适用 ERAS 的普遍原则呢？这一点已经有部分学者做出了探索。
2016 年的一篇针对穿透性腹部损伤急诊手术的研究[18]发现，应用 ERAS 措施（如早期拔除尿管、早期拔除鼻胃管、早期进食、早期活动或理疗、早期停止静脉输液、早期给予适宜的口服止疼药等）后，患者术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间等显著缩短，而并发症率并未见升高。尽管该研究纳入病例数较少，但依然为后期的研究打开了思路。截至目前，全世界共有 5 篇文献对急诊患者开展 ERAS 临床实践进行了报道，未来仍需要更多高质量的研究对此问题进行探究。
对于急诊外科患者实施 ERAS 围术期处理措施，笔者认为尽管在应用价值上有较大的潜力，但仍应当持审慎的态度进行实践的尝试。急诊患者往往病情不稳定，合并症（尤其是外伤患者）较多，处理时较为复杂。想要开展此类实践需要有高水平的医护团队配合流畅的多学科合作团队，完善的急诊外科绿色通道以及恰当的术后干预措施制订。这类实践的核心依然是“减少创伤和应激”，但特别需注意的是，要确保不增加患者术后并发症发生的风险，这既是临床安全质量把控的关键，也是医学伦理道德对医护人员提出的要求。因此，笔者认为，初步的探索可以先着眼于术后的临床干预，可以实施早期拔除尿管、早期下床活动、早期进食清流质、规范化镇痛、合理的术后液体管理等，而并非如择期手术患者那样强调多种措施的集成应用。通过一系列相对安全的手段来促进患者术后的康复。
6 术后常规预防血栓形成的是与非
在腹部外科领域，术后因患者长期卧床往往会面临深静脉血栓形成的风险；同时，因为腹部外科手术尤其是消化道手术患者术后往往会留置颈静脉输液管，亦会导致附壁血栓的形成。术后血栓形成可能会导致包括脑梗塞、肺栓塞等一系列危急重症的发生，在临床实践中成为医护人员担心的重大问题。因此，传统理念中十分重视术后预防血栓形成。在各个版本的 ERAS 临床实践指南共识中，对于术后预防血栓形成也多有提及。
然而，术后深静脉血栓形成发生率是否真的有那么高？是否有必要常规使用抗凝药物？韩国学者 Jeong 等[19]指出，与未使用低分子肝素的患者相比，预防性抗凝的胃癌术后患者出血的风险显著上升，且预防性抗凝带来的临床收益并不显著，反而会使患者面临出血的情况，因此，建议术前评估血栓风险较高时才进行预防性抗血栓形成治疗。2017 年的一篇纳入 13 412 例外科手术患者的 meta 分析[20]结果显示，预防性抗凝治疗仅适用于约 25% 手术患者，即 Caprini 评分≥7 分的高危患者，也就是说，对于 75% 的患者，预防性药物抗凝是没有必要的。
那么在 ERAS 临床实践中是否有必要预防静脉血栓形成呢？答案仍然是有必要。预防静脉血栓形成是必要的，但抗凝药物使用不是最优选择。回到病理生理学的角度进行分析，静脉血栓形成的三个要素分别是血管内皮损伤、血流动力学改变及血液的高凝状态，这三个要素缺一不可，因此也可以倒推出，只要破坏其中一个要素即可阻止血栓形成。其中抗凝药物的使用主要是改变血液的高凝状态，而 ERAS 临床实践中所强调的早期下床活动、抗血栓弹力袜、抗血栓泵等的使用则是针对于血流动力学改变而采取的干预措施。在术后患者康复的过程中，动员患者早期下床活动或应用上述器械能够主动或被动地增加患者血液的流速，以此对抗血栓的形成，因此，在 ERAS 临床实践中，抗凝药物的使用并非临床的最佳选择。
7 “预康复”在 ERAS 临床实践中所扮演的角色
ERAS 在我国已历经了近 12 年的临床实践，可以说，在围术期处理方面的措施已相对成熟。随着临床实践经验的不断积累，一部分医务人员开始积极地拓展 ERAS 的内涵。
预康复，亦称之为术前康复，其最早出现于 1946 年，20 世纪 80 年代在运动医学领域再次获得关注[21]。2002 年，Topp 等[22]研究指出，与不运动患者相比，手术应激前执行运动计划，患者术后康复更迅速。随着 ERAS 新理念的提出与应用，预康复被赋予新的概念与内涵。在 ERAS 临床实践指南中，预康复的措施包括术前戒烟戒酒、呼吸功能锻炼等相关措施。可以说，预康复的实施提升了患者的手术耐受力，使患者的机体得到“优化”，因此更有利于 ERAS 围术期各项措施的实施。
预康复能够增强患者功能储备，以使患者更好地耐受手术的创伤应激打击。要明确预康复带来的收益，首先我们应当先明确创伤应激的来源。简单概括，创伤应激的来源主要有三个方面：① 医源性。即治疗过程本身对患者造成的机体创伤，如手术切口、切割创面等不可避免或仅能适度减轻的创伤以及围术期处理造成的机体创伤，如过量输液等，后者通过优化处理方案，可很大程度降低创伤应激。② 机体自身来源。机体受创伤后因中枢与周围神经介质传递，如疼痛等，造成创伤应激因子释放增加，可通过镇痛等方式降低应激水平或阻断应激通路而大幅度降低应激水平。③ 心理因素。因患者有焦虑、恐惧、烦躁等情绪导致的机体应激反应，可通过合理的宣教、优化的护理路径减轻或避免。以上三点，通过预康复理念指导下的干预措施均能够得到改善。如术前的心理疏导可以降低心理焦虑，术前的营养支持能够提升患者手术耐受力，功能锻炼可以提升心肺功能储备。因此，在实践中鼓励进行预康复的尝试，以此改善患者手术的预后，促进患者康复，进而达到缩短平均住院日，节约住院资金，降低并发症发生率的终极康复目标。
在临床开展“预康复”过程中，要紧密围绕预康复的核心。预康复应当包含运动、营养、心理干预“三联预康复”，要求完备的软硬件设施配套。硬件设施包括进行运动训练的相关仪器、进行呼吸功能锻炼的相关仪器等。软件配套首先是医护人员的培训，还应当包括病房多媒体宣教、手册宣教等方面。同时，应当组建起多学科协作团队，在营养等多方面进行预康复干预，才能够达到预康复的理想结局。
8 小结
ERAS 在国内开展越来越广泛，与国外相比，我国大有“后来居上”之势；且随着医保要求不断严格，对医务工作者提出了更加高的要求。破局的关键亦在于提升公共资源的利用率，降低患者的医疗成本。因此，ERAS 未来可期，需要临床工作者付出更多的努力，为 ERAS 的未来拓展更宽广的方向。