引用本文： 刘心烛, 左怀全. 老年三阴性乳腺癌患者术后预后影响因素分析. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(3): 341-344. doi: 10.7507/1007-9424.202006021 复制
三阴性乳腺癌（TNBC）是指雌激素受体、雄激素受体、人表皮生长因子受体 2（HER-2）均为阴性的乳腺癌亚型[1]，与其他类型乳腺癌相比，TNBC 具有相对较差的预后和较低的 5 年生存率，早期即易出现转移，且其对激素治疗、靶向治疗等均不敏感[2]，故一直以来 TNBC 是乳腺癌研究领域的热点[3]。由于 TNBC 多发生于中青年女性且多数老年乳腺癌患者主要是雌激素受体阳性、HER-2 阴性，其侵袭性较低、预后较好[4-6]，因此，在进行 TNBC 相关研究时通常将老年患者排除在外，因而老年 TNBC 的研究相对较少。本研究主要对老年 TNBC 患者的临床病理特征进行整理，同时分析其与中青年患者有何不同，并探究影响其预后的主要因素，以便为该群体制定合理的治疗方案提供参考。
1 对象与方法
1.1 病例选择
选取 2013 年 1 月 1 日至 2014 年 1 月 1 日期间于西南医科大学附属医院乳腺外科经手术治疗后病理确诊的 TNBC 患者。患者纳入标准：① 经病理确诊为 TNBC；② 原发性；③ 病历资料完整；④ 患者知情同意。排除标准：① 男性乳腺癌、炎性乳腺癌；② 已出现复发转移；③ 病历资料缺失。
1.2 随访方式及观察终点
随访方式为电话随访、门诊随访及社区随访。自患者术后开始至第 1 次出现复发或转移的时间定义为无病生存期，复发或转移患者死亡的时间则定义为总生存期。若患者出现死亡则随访结束，全组患者随访结束时间点为 2019 年 1 月 1 日。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 24.0 统计软件对数据进行分析。分类资料比较采用 χ2 检验，等级资料比较采用秩和检验，Cox 风险回归模型用于预后多因素分析；生存分析采用 log-rank 法进行检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
按照纳入和排除标准共收集到 TNBC 患者 142 例，按世卫组织的标准以 65 岁为界分为老年患者（53 例）和中青年患者（89 例），老年患者的年龄 66～73 岁、平均 70 岁，中青年患者的年龄 25～64 岁、平均 45 岁。
2.2 老年和中青年 TNBC 患者的临床病理特征及预后情况的比较结果
结果见表 1。从表 1 可见，老年和中青年 TNBC患者在家族史、组织学分级、临床 TNM 分期、T 分期、腋窝淋巴结状态、术后化疗方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），中青年患者行保乳手术率高于老年患者（χ2=4.665，P=0.031）；所有患者随访至 60 个月时，老年患者的复发转移率、病死率均低于中青年患者（χ2=3.974，P=0.046；χ2=5.474，P=0.019），而 5 年无病生存率及 5 年总生存率均高于中青年患者（χ2=4.106，P=0.037；χ2=5.209，P=0.022）。老年和中青年 TNBC 患者的总生存曲线比较，老年患者优于中青年患者（χ2=5.209，P=0.022），见图 1。
表1
老年和中青年 TNBC 患者的临床病理特征及预后情况比较［例（%） ］
图1
示老年患者与中青年患者总生存曲线
2.3 老年 TNBC 患者复发转移的影响因素分析结果
单因素分析结果见表 2，T 分期（χ2=14.806，P=0.001）和腋窝淋巴结状态（χ2=8.149，P=0.043）与老年 TNBC 患者术后复发转移有关，而家族史、组织学分级、TNM 分期、手术方式及术后是否化疗均与此无关（P>0.05）；进一步的多因素分析结果见表 3，T 分期和腋窝淋巴结状态是影响老年 TNBC 患者术后复发转移的独立危险因素（P<0.05）。
表2
影响老年 TNBC 患者复发转移的单因素分析结果［例（%） ］
表3
影响老年 TNBC 患者复发转移的多因素分析结果
3 讨论
TNBC 的治疗除了手术、放疗等局部治疗外，在全身治疗方面以化疗为主[7]，对激素、靶向治疗等均不敏感，且其肿瘤细胞增殖指数往往较高[8]，因此与其他类型乳腺癌相比，TNBC 具有相对较差的预后及较低的 5 年生存率，早期即易出现转移[9]。但老年 TNBC 患者相较于中青年患者却往往拥有较好的预后[10]。本研究发现二者在多方面均有差异。
3.1 老年和中青年 TNBC 患者在手术方式方面的差异
在本组患者中，比较老年与中青年患者的临床病理特征后发现，除了在手术方式选择上有所差异即老年患者的保乳手术率低于中青年患者且差异有统计学意义（P<0.05）外，其他因素比较差异未见有统计学意义（P>0.05）。分析其原因可能是老年患者对美观需求较低，且首次就诊时与中青年患者相比往往肿块较大而不具有保乳条件，故选择保乳的比例明显低于中青年患者。Swanick 等[11]也在对大量老年乳腺癌患者长期随访调查中发现，老年患者更多地选择改良根治术，保乳与重建比例与年轻患者相比明显下降，与本研究结果基本一致，但研究者在对其术后长期生活质量的调查中发现，手术创伤越小，患者满意度越高。
3.2 老年和中青年 TNBC 患者在疾病预后方面的差异
本研究结果发现，老年 TNBC 患者的复发转移率、死亡率均低于中青年患者（P<0.05），并且老年 TNBC 患者 5 年无病生存率及 5 年总生存率均高于中青年 TNBC 患者（P<0.05）。既往也有研究[12]发现，TNBC 中的大部分中青年患者接受了积极且合理的治疗后其复发转移率仍较高且生存期较短，发现年龄为 TNBC 患者预后的独立影响因素，在对临床多个因素进行调整后也未改变总预后结果，提示年龄与预后显著相关。分析其原因可能是年轻患者组织分化更差，更易形成脉管癌栓；且有文献[13-14]报道，BRCA1、TopoⅡα、Bcl-2 基因的低表达、CXCL13 基因的高表达等因素与年轻乳腺癌预后较差相关；李崎等[15]在研究不同年龄 TNBC 患者时也得出了年轻 TNBC 患者相比老年患者具有更强的病理侵袭性的结论。本研究结果与既往研究一致。
3.3 老年和中青年 TNBC 患者在术后辅助治疗方面的差异
本研究中老年患者术后接受化疗的比例低于中青年患者但差异无统计学意义，考虑主要是老年患者合并症较多，无法承受化疗副反应所致，可能还与经济因素有关。虽然老年患者相对于中青年患者拥有较好的预后，但是老年 TNBC 患者往往对化疗敏感性不高，无论是在新辅助阶段还是辅助治疗阶段[16]。然而在更精准的治疗方法问世以前，化疗仍然是最重要的基础治疗方法[17]。正在研究中的其他疗法如免疫治疗等或许可改变这一困境[18]。Bergen 等[19]提出在无严重合并疾病情况下，老年患者同样建议应用标准治疗以改善预后。既往研究[20]表明，化疗可对部分老年 TNBC 患者有益如淋巴结阳性亚群，但对部分淋巴结阴性患者未发现明显获益，多因素分析提示是否化疗并不是影响预后的独立危险因素。与本研究结果基本一致。
从本研究分析结果看，老年和中青年 TNBC 患者在临床病理特征方面未发现明显差异，但发现老年患者相对中青年患者拥有较好的预后，且发现肿瘤 T 分期和腋窝淋巴结状态为影响老年患者预后的独立影响因素。但本研究为回顾性研究且样本量较小，未来尚需多中心更大样本量的研究来探讨老年 TNBC 患者的临床病理特点与预后，以制定更为标准的老年 TNBC 患者治疗方案，使老年患者接受更加合理的个体化治疗，以获得更好的预后。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘心烛主要负责数据的收集整理、分析及总结；左怀全主要在研究思路、技术路线等方面提供指导。
伦理声明：本研究通过西南医科大学附属医院伦理委员会审批（批文编号：KY2019087）。
三阴性乳腺癌（TNBC）是指雌激素受体、雄激素受体、人表皮生长因子受体 2（HER-2）均为阴性的乳腺癌亚型[1]，与其他类型乳腺癌相比，TNBC 具有相对较差的预后和较低的 5 年生存率，早期即易出现转移，且其对激素治疗、靶向治疗等均不敏感[2]，故一直以来 TNBC 是乳腺癌研究领域的热点[3]。由于 TNBC 多发生于中青年女性且多数老年乳腺癌患者主要是雌激素受体阳性、HER-2 阴性，其侵袭性较低、预后较好[4-6]，因此，在进行 TNBC 相关研究时通常将老年患者排除在外，因而老年 TNBC 的研究相对较少。本研究主要对老年 TNBC 患者的临床病理特征进行整理，同时分析其与中青年患者有何不同，并探究影响其预后的主要因素，以便为该群体制定合理的治疗方案提供参考。
1 对象与方法
1.1 病例选择
选取 2013 年 1 月 1 日至 2014 年 1 月 1 日期间于西南医科大学附属医院乳腺外科经手术治疗后病理确诊的 TNBC 患者。患者纳入标准：① 经病理确诊为 TNBC；② 原发性；③ 病历资料完整；④ 患者知情同意。排除标准：① 男性乳腺癌、炎性乳腺癌；② 已出现复发转移；③ 病历资料缺失。
1.2 随访方式及观察终点
随访方式为电话随访、门诊随访及社区随访。自患者术后开始至第 1 次出现复发或转移的时间定义为无病生存期，复发或转移患者死亡的时间则定义为总生存期。若患者出现死亡则随访结束，全组患者随访结束时间点为 2019 年 1 月 1 日。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 24.0 统计软件对数据进行分析。分类资料比较采用 χ2 检验，等级资料比较采用秩和检验，Cox 风险回归模型用于预后多因素分析；生存分析采用 log-rank 法进行检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 纳入患者的基本情况
按照纳入和排除标准共收集到 TNBC 患者 142 例，按世卫组织的标准以 65 岁为界分为老年患者（53 例）和中青年患者（89 例），老年患者的年龄 66～73 岁、平均 70 岁，中青年患者的年龄 25～64 岁、平均 45 岁。
2.2 老年和中青年 TNBC 患者的临床病理特征及预后情况的比较结果
结果见表 1。从表 1 可见，老年和中青年 TNBC患者在家族史、组织学分级、临床 TNM 分期、T 分期、腋窝淋巴结状态、术后化疗方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），中青年患者行保乳手术率高于老年患者（χ2=4.665，P=0.031）；所有患者随访至 60 个月时，老年患者的复发转移率、病死率均低于中青年患者（χ2=3.974，P=0.046；χ2=5.474，P=0.019），而 5 年无病生存率及 5 年总生存率均高于中青年患者（χ2=4.106，P=0.037；χ2=5.209，P=0.022）。老年和中青年 TNBC 患者的总生存曲线比较，老年患者优于中青年患者（χ2=5.209，P=0.022），见图 1。
表1
老年和中青年 TNBC 患者的临床病理特征及预后情况比较［例（%） ］
图1
示老年患者与中青年患者总生存曲线
2.3 老年 TNBC 患者复发转移的影响因素分析结果
单因素分析结果见表 2，T 分期（χ2=14.806，P=0.001）和腋窝淋巴结状态（χ2=8.149，P=0.043）与老年 TNBC 患者术后复发转移有关，而家族史、组织学分级、TNM 分期、手术方式及术后是否化疗均与此无关（P>0.05）；进一步的多因素分析结果见表 3，T 分期和腋窝淋巴结状态是影响老年 TNBC 患者术后复发转移的独立危险因素（P<0.05）。
表2
影响老年 TNBC 患者复发转移的单因素分析结果［例（%） ］
表3
影响老年 TNBC 患者复发转移的多因素分析结果
3 讨论
TNBC 的治疗除了手术、放疗等局部治疗外，在全身治疗方面以化疗为主[7]，对激素、靶向治疗等均不敏感，且其肿瘤细胞增殖指数往往较高[8]，因此与其他类型乳腺癌相比，TNBC 具有相对较差的预后及较低的 5 年生存率，早期即易出现转移[9]。但老年 TNBC 患者相较于中青年患者却往往拥有较好的预后[10]。本研究发现二者在多方面均有差异。
3.1 老年和中青年 TNBC 患者在手术方式方面的差异
在本组患者中，比较老年与中青年患者的临床病理特征后发现，除了在手术方式选择上有所差异即老年患者的保乳手术率低于中青年患者且差异有统计学意义（P<0.05）外，其他因素比较差异未见有统计学意义（P>0.05）。分析其原因可能是老年患者对美观需求较低，且首次就诊时与中青年患者相比往往肿块较大而不具有保乳条件，故选择保乳的比例明显低于中青年患者。Swanick 等[11]也在对大量老年乳腺癌患者长期随访调查中发现，老年患者更多地选择改良根治术，保乳与重建比例与年轻患者相比明显下降，与本研究结果基本一致，但研究者在对其术后长期生活质量的调查中发现，手术创伤越小，患者满意度越高。
3.2 老年和中青年 TNBC 患者在疾病预后方面的差异
本研究结果发现，老年 TNBC 患者的复发转移率、死亡率均低于中青年患者（P<0.05），并且老年 TNBC 患者 5 年无病生存率及 5 年总生存率均高于中青年 TNBC 患者（P<0.05）。既往也有研究[12]发现，TNBC 中的大部分中青年患者接受了积极且合理的治疗后其复发转移率仍较高且生存期较短，发现年龄为 TNBC 患者预后的独立影响因素，在对临床多个因素进行调整后也未改变总预后结果，提示年龄与预后显著相关。分析其原因可能是年轻患者组织分化更差，更易形成脉管癌栓；且有文献[13-14]报道，BRCA1、TopoⅡα、Bcl-2 基因的低表达、CXCL13 基因的高表达等因素与年轻乳腺癌预后较差相关；李崎等[15]在研究不同年龄 TNBC 患者时也得出了年轻 TNBC 患者相比老年患者具有更强的病理侵袭性的结论。本研究结果与既往研究一致。
3.3 老年和中青年 TNBC 患者在术后辅助治疗方面的差异
本研究中老年患者术后接受化疗的比例低于中青年患者但差异无统计学意义，考虑主要是老年患者合并症较多，无法承受化疗副反应所致，可能还与经济因素有关。虽然老年患者相对于中青年患者拥有较好的预后，但是老年 TNBC 患者往往对化疗敏感性不高，无论是在新辅助阶段还是辅助治疗阶段[16]。然而在更精准的治疗方法问世以前，化疗仍然是最重要的基础治疗方法[17]。正在研究中的其他疗法如免疫治疗等或许可改变这一困境[18]。Bergen 等[19]提出在无严重合并疾病情况下，老年患者同样建议应用标准治疗以改善预后。既往研究[20]表明，化疗可对部分老年 TNBC 患者有益如淋巴结阳性亚群，但对部分淋巴结阴性患者未发现明显获益，多因素分析提示是否化疗并不是影响预后的独立危险因素。与本研究结果基本一致。
从本研究分析结果看，老年和中青年 TNBC 患者在临床病理特征方面未发现明显差异，但发现老年患者相对中青年患者拥有较好的预后，且发现肿瘤 T 分期和腋窝淋巴结状态为影响老年患者预后的独立影响因素。但本研究为回顾性研究且样本量较小，未来尚需多中心更大样本量的研究来探讨老年 TNBC 患者的临床病理特点与预后，以制定更为标准的老年 TNBC 患者治疗方案，使老年患者接受更加合理的个体化治疗，以获得更好的预后。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：刘心烛主要负责数据的收集整理、分析及总结；左怀全主要在研究思路、技术路线等方面提供指导。
伦理声明：本研究通过西南医科大学附属医院伦理委员会审批（批文编号：KY2019087）。
