引用本文： 胡海洁, 张永琼, 靳艳文, 周荣幸, 叶辉, 程南生, 李富宇. 机器人手术在胰腺癌中的应用进展. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(3): 390-396. doi: 10.7507/1007-9424.202006031 复制
胰腺癌是一种高度恶性、高侵袭性且预后极差的肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，目前已位居恶性肿瘤死亡原因的第 4 位[1-2]。胰腺位置深在，周围毗邻大血管、胃、十二指肠等重要脏器，并且胰腺癌的生物学行为较独特，易于早期出现淋巴结浸润和周围重要脏器、动静脉及神经侵犯；其手术切除过程中涉及的手术程序多且复杂，这也使得胰腺癌的微创手术仍是最具挑战的高难度手术之一[3-4]。随着外科手术技术的提高和腹腔镜及机器人外科技术的发展，目前腹腔镜或机器人手术越来越多地运用于胰腺癌患者中。与传统开腹手术相比较，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势[5]，但传统腔镜手术受制于二维视觉、缺乏触觉敏感等的限制，一些更为精细的操作显得尤为困难，目前仍有很多问题亟待解决。2003 年，Melvin 等[6]报道了第 1 例达芬奇机器人辅助下胰腺癌根治术；与普通腹腔镜手术相比，达芬奇机器人手术系统能够提供放大的三维可视化的操作视野和灵巧的机械手臂，使得消化道重建技术能够准确地进行，极大地提高了手术的安全性和可行性[7-8]。笔者系统总结了机器人辅助治疗胰腺癌的安全性和可行性，旨在为胰腺癌机器人手术的开展和疗效评估提供依据和参考。
1 机器人胰十二指肠切除术
对于胰头部的肿瘤，胰十二指肠切除术为首选术式，切除范围包括胰头、十二指肠、胆管、胆囊、部分胃及小肠，是腹部外科创伤较大、手术难度系数较高且并发症发生率较高的一种手术。目前一些大样本的研究报道了机器人胰十二指肠切除术[9-16]。
1.1 机器人胰十二指肠切除术系统文献回顾
在平均手术时间和术中出血量方面，Chalikonda 等[9]在 2012 年比较了 30 例机器人手术和 30 例开腹手术的优缺点：其中机器人组的平均手术时间长于开腹组（476 min 比 366.48 min，P<0.005），术中出血量少于开腹组（485 mL 比 775 mL，P<0.05）；Cunningham 等[10]也报道，96 例机器人胰十二指肠切除患者的手术时间和术中出血量分别是 356.6～363.5 min 和 150～225 mL。综上可知，机器人胰十二指肠切除术的手术时间可能较开腹手术略长，但术中出血量会明显降低，并且随着手术技术熟练度的提高，手术时间还会进一步缩短。
在中转开腹率方面，Buchs 等[11]报道的中转开腹率为 4.5%（2 例）；Zeh 等[12]报道的 50 例机器人胰十二指肠手术患者的中转开腹率为 16%。目前机器人胰十二指肠切除手术的中转开腹率各中心差异很大，但是随着手术熟练度的提高以及病例数的积累，中转开腹率会明显降低。
在并发症方面，Giulianotti 等[13]报道的机器人胰十二指肠术后胰瘘发生率为 31.7%；Buchs 等[11]报道的机器人术后患者总体并发症发生率（36.4% 比 48.7%）以及胰瘘发生率（18.2% 比 20.5%）与开腹手术相比，差异均没有统计学意义；Zeh 等[12]报道的 50 例机器人胰十二指肠手术患者中，Clavien Ⅲ/Ⅳ级以上的并发症发生率为 30%，胰瘘发生率为 22%；Chen 等[14]的研究中，21 例患者出现术后并发症，其中 8 例患者（13.3%）出现术后胰瘘；Boone 等[15]纳入的 200 例机器人胰十二指肠切除术患者中，120 例患者最终诊断为恶性，总体并发症发生率为 67%，约 6.9% 的患者出现了胰瘘；Cunningham 等[10]和 Boggi 等[16]的研究中，前者报道的胰瘘发生率为 19.7%，而后者报道的总体并发症发生率和胰瘘发生率分别为 73.5% 和 33.8%。综上可知，因目前胰-肠吻合方式各中心仍有较大差异，因此各中心报道的术后胰瘘的发生率也不尽相同，但目前机器人胰十二指肠切除术后并发症、胰瘘等发生风险仍不低。上述研究存在的术后胰瘘率较高等学习曲线和经验积累过程中无法回避的问题，可能会通过病例的积累、手术流程的优化、标准化流程和质量控制的推出得到解决。
在住院时间方面，Chalikonda 等[9]报道的微创治疗组的住院时间短于开腹组（9.79 d 比 13.26 d，P=0.043）。Zeh 等[12]于 2012 年报道了 50 例机器人手术，患者平均住院时间为 10 d；Boone 等[15]报道的平均住院时间为 9 d；Polanco 等[17]报道 150 例机器人手术患者的平均住院时间也为 9 d。平均住院时间的缩短是机器人手术的一大优势之一，意味着患者早期康复，这也与目前的加速康复外科理念是相符合的。Shyr 等[18]的研究表明，机器人胰十二指肠切除术后患者的满意度较高。
在术后 R0 切缘获得方面，Giulianotti 等[13]报道，机器人胰十二指肠术后有 91.7% 的患者获得 R0 切缘；Chen 等[14]的研究中，机器人胰十二指肠切除术后的 R0 切缘获得率为 97.6%；Boone 等[15]也报道，有 91.7% 的患者术后达到了 R0 切除。综上可知，目前机器人胰十二指肠切除能获得较高的 R0 切除率。
1.2 机器人胰十二指肠切除术大宗病例分析回顾
近期也出现了一些相对大宗的文献回顾分析，这部分大宗病例分析将为我们提供更全面和更权威的数据。关于手术时间、住院时间、胰瘘发生率、R0 切除率等的文献分析显示：机器人平均手术时间明显长于开腹手术[14, 16, 19-21]，而术中失血量则少于非机器人手术[19-20]，机器人手术的中转开腹率为 6.5%～7.8%，且研究[16]表明，中转开腹率与技术掌握熟练程度有关，是任何一项微创技术学习曲线过程中无法避免的必经之路；总体并发症发生率为 25%～75%，其中大部分研究表明胰瘘发生率与开腹手术相似。近期 Zhao 等[22]的大宗病例研究也表明：与开腹手术相比，机器人胰十二指肠切除虽手术时间较长，但术中出血量较少，且术后切口感染、切缘阴性、总体并发症、术后患者康复等方面均优于开腹手术，可见机器人胰十二指肠切除术是安全和可行的。
1.3 机器人胰十二指肠切除术小结
通过上述一系列回顾目前关于机器人胰十二指肠切除术的研究可知，机器人胰十二指肠切除术的 R0 切缘获得率高于开腹手术，但是两者的淋巴结清扫数量相似；虽手术时间长于开腹手术，但是住院时间和术中失血量却优于开腹手术；并且两者的围手术期死亡率、总体并发症、术后胰瘘发生情况等方面类似；外科医生对于机器人胰十二指肠切除也有一定的学习曲线，因此对于初学者而言，不建议选择需行门静脉或肠系膜上静脉重建的复杂病例；大概通过系统的 40 例左右病例的学习曲线后，手术时间会大大缩短；对于复杂的病例，通常倡导传统腔镜与机器人的联合应用来获得满意的手术结果[23-24]。鉴于目前机器人手术在住院时间、术中出血量等方面均具有优势，而在并发症方面与传统开腹手术具有可比性，可知机器人胰十二指肠切除是可行和有效的[23, 25]。然而，目前很多关于机器人手术的报道多局限于部分大中心，远远还没有达到普及的程度，并且当前研究多是一些回顾性的研究，缺少前瞻性的研究或随机对照研究；与此同时，目前关于总体费用分析、术后远期生存等方面的报道较少，还需要多中心的大宗数据来进一步证实。此外，对于任何一项新技术的实施与推广，均需推出标准化手术流程的优化、规划，以及质量控制标准，这样才能使该技术更好地同质化实施和推广。这也是机器人胰腺癌手术目前亟待解决的问题。
2 机器人胰体尾切除术
对于胰体尾部的肿瘤，通常采用胰体尾切除术；而脾脏的保留问题仍是一个有争议的话题。目前越来越多的研究表明，脾脏并不是没有功能，脾脏在免疫调控等方面发挥着巨大的作用。目前机器人手术也慢慢被运用于胰体尾肿瘤中。
2.1 机器人胰体尾切除术系统文献回顾
在手术时间和术中失血量方面，Lee 等[26]比较了大样本的病例资料，包括机器人手术（n=37）、传统腔镜手术（n=131）以及开腹手术（n=637），结果机器人组的手术时间较传统腔镜手术组长［（213±55.7）min 比（193±45.3）min，P<0.05］，同时也长于开腹手术组 ［（185±73.3）min，P<0.05）］；而失血量却少于两者（机器人手术比传统腔镜手术比开腹手术：193 mL 比 262 mL 比 596 mL，P<0.05）。Xourafas 等[27]开展了比较开腹（n=921）、传统腔镜（n=694）和机器人手术（n=200）优缺点的多中心、前瞻性研究，结果表明，与开腹手术相比较，机器人手术的手术时间较长（P=0.003 0）；与传统腔镜手术相比较，机器人手术同样手术时间较长（P<0.000 1）。即使在体质量指数大于 25 kg/m2的患者中，机器人胰体尾手术的术中出血量也少于开腹手术[28]。因此可知，机器人胰体尾切除手术可能会延长手术时间，但术中失血量会减少。并且我们有理由相信，随着术者机器人胰体尾手术熟练程度的增加，手术时间还会进一步缩短。
在保脾率方面，Kang 等[29]报道，机器人胰体尾切除的保脾率优于腔镜手术（95% 比 64%）；Chen 等[30]在 2015 年报道了较大样本量的保脾手术，47 例患者中有 45 例成功保脾；Hong 等[31]的研究也表明，机器人胰体尾切除在保脾方面优于腹腔镜手术。因此，保脾率的增加是机器人胰体尾切除的一大优势。
在中转开腹率方面，Daouadi 等[32]报道的 30 例机器人手术的中转开腹率为 0，而另外 94 例行腹腔镜手术的中转开腹率为 16%；Chen 等[30]报道的 69 例机器人胰体尾切除均未中转开腹；Xourafas 等[27]的研究表明，与传统腔镜手术相比较，机器人手术患者的中转开腹率较低（P=0.006 8）。目前报道的机器人胰体尾切除的中转开腹率均较低，因此，该手术是容易被外科医生掌握的一门手术技巧。
在并发症方面，Kang 等[29]报道，机器人胰体尾切除的并发症发生率与腔镜手术相比差异没有统计学意义（20% 比 16%）。Daouadi 等[32]也报道，两者的术后并发症发生率（46% 和 50%）、Clavien Ⅲ/Ⅳ 级以上的并发症发生率（20% 比 14%）和胰瘘发生率（46% 比 41%）比较差异也无统计学意义；Lee等[26]的研究表明，机器人手术、传统腔镜手术和开腹手术三者的并发症发生率无明显差异（40% 比 32% 比 32%）；Chen 等[30]报道，机器人胰体尾术后的总体并发症发生率（40.6% 比 50%）和胰瘘发生率（24.6% 比 32%）也与传统腔镜手术相似。Xourafas 等[27]的研究表明，与开腹手术比较，机器人手术患者的术后 30 d 并发症发生率明显降低（P=0.0476）。Hong 等[31]的研究也表明，机器人胰体尾切除术后患者无围手术期死亡，并且并发症发生率与腹腔镜手术相比差异无统计学意义。通过分析并发症的相关文献可知，机器人胰体尾切除手术的并发症发生率与腔镜手术以及开腹手术类似，因此也是一门安全和可行的手术。
在住院时间方面，Kang 等[29]报道，机器人手术与腔镜手术相比差异无统计学意义 ［（7.1±2.2）d 比（7.3±3.0）d）］；Duran 等[33]的研究表明，机器人组的住院时间（8.87 d）明显短于开腹组（20.44 d）和腔镜组（19.16 d）；Xourafas 等[27]的研究表明，与开腹手术相比较，机器人手术患者的平均住院时间明显缩短（P<0.000 1）；此外，即使在体质量指数大于 25 kg/m2的患者中，机器人胰体尾切除术后的住院时间也会明显缩短[28]。
在 R0 切缘方面，Daouadi 等[32]报道的机器人术后 R0 切缘率为 100%，明显高于腔镜手术的 64%；Duran 等[33]和 Lee 等[26]也报道，机器人术后患者均获得 R0 切缘。机器人胰体尾切除能够获得很高的 R0 切除率，对于患者的预后会有很大程度地提升。
在费用方面，Kang 等[29]报道，机器人组的总费用远高于腔镜组 ［（8 304.8±870.0）USD 比（3 861.7±1 724.3） USD，P<0.001］；Stewart 等[34]的前瞻性研究证实，机器人手术因住院时间短，虽手术费用高于开腹手术，但是两者总体费用相似。关于费用的文献回顾可知，目前机器人手术的费用较贵，但是相比而言，患者住院时间缩短，产生的社会经济效益明显增多。
2.2 机器人胰体尾切除术大宗病例分析回顾
目前也有相关的系统回顾和 meta 分析比较了机器人手术与腹腔镜手术的优缺点[35-38]；两者在手术时间（P=0.000 1，I2=86%）、术中失血量（P=0.01，I2=93%）、保脾率（P<0.001，I2=2%）、住院时间（P=0.01，I2=49%）等方面的差异均具有统计学意义；而在术后并发症发生率（P=0.35）、中转开腹率（P=0.44）、术后切缘（P=0.1）、淋巴结清扫数目（P=0.22）等方面则差异没有统计学意义。综上可知，微创的机器人胰体尾切除也是安全可行的[23, 39-40]，与开腹手术相比，机器人胰体尾手术时间较长、但术中失血量和住院时间少（短）于开腹手术，保脾率优于开腹手术，此外两者的总体并发症发生率和胰瘘发生率具有可比性。与传统腔镜手术相比，机器人淋巴结清扫数量和 R0 切缘获得情况、保脾率等方面优于传统腔镜手术；而在住院时间、术中失血量、围手术期死亡率、术后总体并发症发生率和胰瘘发生率方面与传统腔镜手术类似[23, 41]。
2.3 机器人胰体尾切除术小结
虽然机器人手术本身的手术费用相较于传统腔镜与开腹手术昂贵，但机器人的手术放大优势、机器臂旋转灵活优势和缝合优势使得机器人的手术操作更精确，保脾成功率可能会更高，淋巴结清扫可能会更彻底。目前，机器人胰体尾切除同样具有一定的学习曲线。据报道，有经验的胰腺外科医生需要 10～20 例连续的病例操作后，手术时间和手术精准度才能维持到一定水平，因此对于初学者，应当选择肿瘤直径较小、炎症比较轻和相对瘦小的患者[23-24]，并且目前关于机器人胰体尾切除同样缺乏一些大样本的、前瞻性和多中心的研究。但是笔者相信，未来随着机器人成本的降低和随之手术费用的降低，机器人手术可能在胰体尾切除术中出现较大程度的普及与应用。
3 机器人全胰切除术
对于肿瘤广泛侵犯胰腺的患者，在排除其他手术禁忌证之后也可采用全胰切除术，随着外科手术技术的提高，全胰切除术的并发症发生率和死亡率均较前明显降低。目前也有机器人全胰切除手术的报道。
3.1 机器人全胰切除术文献回顾
Giulianotti 等[42]在 2011 年报道了 5 例行机器人全胰切除术的患者，平均手术时间为 456 min（300～560 min）；平均失血量为 310 mL（50～650 mL）；术后平均住院时间为 7 d，其中 2 例患者出现术后并发症。2016 年 Boggi 等[16]比较了 11 例机器人全胰切除术患者和同期 11 例开腹全胰切除术患者，其中机器人组的中转开腹率为 0，平均手术时间长于开腹手术组（600 min 比 469 min，P=0.014）；术中失血量少于开腹手术组（220 mL 比 705 mL，P=0.004）；两者的住院时间 ［27 d（12～88 d）比17 d（12～34 d）］、术后并发症发生率（63.6% 比 45.4%）等比较差异均没有统计学意义。
3.2 机器人全胰切除术小结
虽然目前报道的少量机器人全胰切除术与开腹手术的差别不大，但全胰切除术是难度系数较高的手术，建议在有经验的外科中心逐步尝试性开展，且保证患者的疗效才是治疗的基石与根本原则。基于目前关于机器人全胰切除的病例较少，未来还需更大样本的数据来验证其可行性与安全性。
4 机器人胰腺中段切除术
对于部分胰腺颈部的良性肿瘤或低度恶性的肿瘤，也可采取胰腺中段切除术[43]。胰腺中段切除术后并发症多和住院时间长一直是困扰肝胆外科的难题和难点。胰腺中段切除后有 2 个胰腺创面需要处理，目前多采取封闭胰头侧断端、远端行胰肠吻合。由于涉及 2 个胰腺断端的处理，势必带来较高的胰瘘发生率。目前也有少量关于机器人胰腺中段切除手术的报道[13, 44-48]。
4.1 机器人胰腺中段切除术文献回顾
Chen 等[45]近期关于开腹胰腺中段切除（n=50）与机器人胰腺中段切除（n=50）对比的 RCT 研究表明：机器人组的手术时间（160 min 比 193 min，P=0.002）、术中失血量（50 mL 比 200 mL，P<0.001）、住院时间 ［（15.6±4.6）d 比（21.7±12.7）d］均低（短）于开腹手术，而两者术后并发症发生率和术后胰瘘发生率比较差异均没有统计学意义。Shi 等[49]的研究结果也表明，机器人胰腺中段切除术的手术时间和术中失血量均少于开腹手术，而两者并发症发生率未见明显差异。可见机器人胰腺中段切除术也是安全和可行的。
4.2 机器人胰腺中段切除术小结
总体而言，尚缺乏证据证实机器人胰腺中段切除术后的短期结果优于开腹中段切除术。胰腺中段手术较为复杂，鉴于机器人良好的视野和缝合操作的优势，可以推断机器人胰腺中段手术并发症发生率可能会低于腹腔镜胰腺中段切除术。关于机器人胰腺中段切除病例仍较少，需要后期的研究来进一步证实其安全性。
5 机器人保留十二指肠的胰头切除术
对于部分良性或低度恶性的胰头占位，可采用保留十二指肠的胰头切除术，这种手术方式在切除胰头病变的同时，保留了十二指肠以及胆道系统的完整性。因切除部位少，手术创伤相对于胰十二指肠切除术小，手术并发症发生率明显降低。
目前上海瑞金医院[50]报道了单中心的机器人辅助下保留十二指肠的胰头切除术的经验（n=34），该研究对比了这 34 例患者与另外 34 例行机器人辅助下胰十二指肠切除术患者的术中和术后结果：保留十二指肠的胰头切除组的手术时间［（188.3±67.5）min 比（386.3±90.8）min，P<0.001］和术中出血量 ［（168.2±182.9）mL 比（409.4±590.9）mL，P=0.026］ 明显少于胰十二指肠切除组；但术后并发症发生率（47.1% 比 32.4%，P =0.105）和胰瘘发生率（32.4% 比 17.6%，P=0.161）却高于胰十二指肠切除组，尽管未达到统计学差异；保留十二指肠的胰头切除组术后外分泌功能失调的发生率明显低于胰十二指肠切除组（3.0% 比 24.2%，P=0.027）；此外两者在围手术期死亡、住院时间等方面的差异没有统计学意义。从上面分析可知，机器人辅助下保留十二指肠的胰头切除术的术后并发症发生率可能并不低，但是这种手术方式尽可能地保留了胰腺的内、外分泌功能，因此，对于拟行这种手术方式的患者应该进行仔细的病例挑选。鉴于目前机器人辅助下保留十二指肠的胰头切除术的研究较少，尚需大样本的研究证实该手术方式的可行性。
6 展望
虽然目前有越来越多的关于机器人胰腺癌手术的报道[51]，但是由于其手术方式及操作路径与传统手术方式不同，目前还有诸多亟待解决的问题。目前机器人手术多局限在一些肿瘤较小的、早期的患者，仍有大部分患者不适合做机器人手术；并且目前很多关于机器人手术的报道均集中在小部分的医疗中心。基于我国发展中国家的国情，目前机器人手术的操作费用似乎较为昂贵，未来应更致力于更多机器人的研发、推广和成本控制，切实降低机器人手术的费用。与传统腔镜手术相比较，机器人手术价格昂贵、在吻合和重建方面优势明显，但在切除方面则与传统腔镜手术相比没有优势。因此，传统腹腔镜和达芬奇机器人联合运用的杂交手术也是可行的。
随着微创外科的飞速发展和精准外科理念的提出，以及多学科团队的建立及快速康复外科理念的运用，机器人辅助下胰腺癌手术未来的前景定会是一片光明的，随着机器人费用的降低与未来普及，机器人在未来可能会像普通腹腔镜一样成为一种常规手术器械，这与很多最初较昂贵的医疗设备的研发和推广历程是一致的。鉴于机器人手术的诸多无法比拟的优势，未来的微创外科应该是机器人引领的，但须明确指出，保证患者的疗效才是治疗的基石与根本原则，患者的手术方式选择需根据患者的个体情况制定个体化的方案，肿瘤的 R0 切除、低并发症发生率和良好的远期生存才是医疗的本质。目前机器人胰腺癌手术尚需大宗病例以探讨流程的优化、标准操作、质量控制和远期疗效的评估，做到流程化和同质化才能使新技术得到更安全和更好的推广。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：胡海洁，查阅文献和撰写文章；张永琼、靳艳文和周荣幸协助查阅文献；叶辉和程南生修改论文；李富宇对文章进行校对和修正。
胰腺癌是一种高度恶性、高侵袭性且预后极差的肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，目前已位居恶性肿瘤死亡原因的第 4 位[1-2]。胰腺位置深在，周围毗邻大血管、胃、十二指肠等重要脏器，并且胰腺癌的生物学行为较独特，易于早期出现淋巴结浸润和周围重要脏器、动静脉及神经侵犯；其手术切除过程中涉及的手术程序多且复杂，这也使得胰腺癌的微创手术仍是最具挑战的高难度手术之一[3-4]。随着外科手术技术的提高和腹腔镜及机器人外科技术的发展，目前腹腔镜或机器人手术越来越多地运用于胰腺癌患者中。与传统开腹手术相比较，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势[5]，但传统腔镜手术受制于二维视觉、缺乏触觉敏感等的限制，一些更为精细的操作显得尤为困难，目前仍有很多问题亟待解决。2003 年，Melvin 等[6]报道了第 1 例达芬奇机器人辅助下胰腺癌根治术；与普通腹腔镜手术相比，达芬奇机器人手术系统能够提供放大的三维可视化的操作视野和灵巧的机械手臂，使得消化道重建技术能够准确地进行，极大地提高了手术的安全性和可行性[7-8]。笔者系统总结了机器人辅助治疗胰腺癌的安全性和可行性，旨在为胰腺癌机器人手术的开展和疗效评估提供依据和参考。
1 机器人胰十二指肠切除术
对于胰头部的肿瘤，胰十二指肠切除术为首选术式，切除范围包括胰头、十二指肠、胆管、胆囊、部分胃及小肠，是腹部外科创伤较大、手术难度系数较高且并发症发生率较高的一种手术。目前一些大样本的研究报道了机器人胰十二指肠切除术[9-16]。
1.1 机器人胰十二指肠切除术系统文献回顾
在平均手术时间和术中出血量方面，Chalikonda 等[9]在 2012 年比较了 30 例机器人手术和 30 例开腹手术的优缺点：其中机器人组的平均手术时间长于开腹组（476 min 比 366.48 min，P<0.005），术中出血量少于开腹组（485 mL 比 775 mL，P<0.05）；Cunningham 等[10]也报道，96 例机器人胰十二指肠切除患者的手术时间和术中出血量分别是 356.6～363.5 min 和 150～225 mL。综上可知，机器人胰十二指肠切除术的手术时间可能较开腹手术略长，但术中出血量会明显降低，并且随着手术技术熟练度的提高，手术时间还会进一步缩短。
在中转开腹率方面，Buchs 等[11]报道的中转开腹率为 4.5%（2 例）；Zeh 等[12]报道的 50 例机器人胰十二指肠手术患者的中转开腹率为 16%。目前机器人胰十二指肠切除手术的中转开腹率各中心差异很大，但是随着手术熟练度的提高以及病例数的积累，中转开腹率会明显降低。
在并发症方面，Giulianotti 等[13]报道的机器人胰十二指肠术后胰瘘发生率为 31.7%；Buchs 等[11]报道的机器人术后患者总体并发症发生率（36.4% 比 48.7%）以及胰瘘发生率（18.2% 比 20.5%）与开腹手术相比，差异均没有统计学意义；Zeh 等[12]报道的 50 例机器人胰十二指肠手术患者中，Clavien Ⅲ/Ⅳ级以上的并发症发生率为 30%，胰瘘发生率为 22%；Chen 等[14]的研究中，21 例患者出现术后并发症，其中 8 例患者（13.3%）出现术后胰瘘；Boone 等[15]纳入的 200 例机器人胰十二指肠切除术患者中，120 例患者最终诊断为恶性，总体并发症发生率为 67%，约 6.9% 的患者出现了胰瘘；Cunningham 等[10]和 Boggi 等[16]的研究中，前者报道的胰瘘发生率为 19.7%，而后者报道的总体并发症发生率和胰瘘发生率分别为 73.5% 和 33.8%。综上可知，因目前胰-肠吻合方式各中心仍有较大差异，因此各中心报道的术后胰瘘的发生率也不尽相同，但目前机器人胰十二指肠切除术后并发症、胰瘘等发生风险仍不低。上述研究存在的术后胰瘘率较高等学习曲线和经验积累过程中无法回避的问题，可能会通过病例的积累、手术流程的优化、标准化流程和质量控制的推出得到解决。
在住院时间方面，Chalikonda 等[9]报道的微创治疗组的住院时间短于开腹组（9.79 d 比 13.26 d，P=0.043）。Zeh 等[12]于 2012 年报道了 50 例机器人手术，患者平均住院时间为 10 d；Boone 等[15]报道的平均住院时间为 9 d；Polanco 等[17]报道 150 例机器人手术患者的平均住院时间也为 9 d。平均住院时间的缩短是机器人手术的一大优势之一，意味着患者早期康复，这也与目前的加速康复外科理念是相符合的。Shyr 等[18]的研究表明，机器人胰十二指肠切除术后患者的满意度较高。
在术后 R0 切缘获得方面，Giulianotti 等[13]报道，机器人胰十二指肠术后有 91.7% 的患者获得 R0 切缘；Chen 等[14]的研究中，机器人胰十二指肠切除术后的 R0 切缘获得率为 97.6%；Boone 等[15]也报道，有 91.7% 的患者术后达到了 R0 切除。综上可知，目前机器人胰十二指肠切除能获得较高的 R0 切除率。
1.2 机器人胰十二指肠切除术大宗病例分析回顾
近期也出现了一些相对大宗的文献回顾分析，这部分大宗病例分析将为我们提供更全面和更权威的数据。关于手术时间、住院时间、胰瘘发生率、R0 切除率等的文献分析显示：机器人平均手术时间明显长于开腹手术[14, 16, 19-21]，而术中失血量则少于非机器人手术[19-20]，机器人手术的中转开腹率为 6.5%～7.8%，且研究[16]表明，中转开腹率与技术掌握熟练程度有关，是任何一项微创技术学习曲线过程中无法避免的必经之路；总体并发症发生率为 25%～75%，其中大部分研究表明胰瘘发生率与开腹手术相似。近期 Zhao 等[22]的大宗病例研究也表明：与开腹手术相比，机器人胰十二指肠切除虽手术时间较长，但术中出血量较少，且术后切口感染、切缘阴性、总体并发症、术后患者康复等方面均优于开腹手术，可见机器人胰十二指肠切除术是安全和可行的。
1.3 机器人胰十二指肠切除术小结
通过上述一系列回顾目前关于机器人胰十二指肠切除术的研究可知，机器人胰十二指肠切除术的 R0 切缘获得率高于开腹手术，但是两者的淋巴结清扫数量相似；虽手术时间长于开腹手术，但是住院时间和术中失血量却优于开腹手术；并且两者的围手术期死亡率、总体并发症、术后胰瘘发生情况等方面类似；外科医生对于机器人胰十二指肠切除也有一定的学习曲线，因此对于初学者而言，不建议选择需行门静脉或肠系膜上静脉重建的复杂病例；大概通过系统的 40 例左右病例的学习曲线后，手术时间会大大缩短；对于复杂的病例，通常倡导传统腔镜与机器人的联合应用来获得满意的手术结果[23-24]。鉴于目前机器人手术在住院时间、术中出血量等方面均具有优势，而在并发症方面与传统开腹手术具有可比性，可知机器人胰十二指肠切除是可行和有效的[23, 25]。然而，目前很多关于机器人手术的报道多局限于部分大中心，远远还没有达到普及的程度，并且当前研究多是一些回顾性的研究，缺少前瞻性的研究或随机对照研究；与此同时，目前关于总体费用分析、术后远期生存等方面的报道较少，还需要多中心的大宗数据来进一步证实。此外，对于任何一项新技术的实施与推广，均需推出标准化手术流程的优化、规划，以及质量控制标准，这样才能使该技术更好地同质化实施和推广。这也是机器人胰腺癌手术目前亟待解决的问题。
2 机器人胰体尾切除术
对于胰体尾部的肿瘤，通常采用胰体尾切除术；而脾脏的保留问题仍是一个有争议的话题。目前越来越多的研究表明，脾脏并不是没有功能，脾脏在免疫调控等方面发挥着巨大的作用。目前机器人手术也慢慢被运用于胰体尾肿瘤中。
2.1 机器人胰体尾切除术系统文献回顾
在手术时间和术中失血量方面，Lee 等[26]比较了大样本的病例资料，包括机器人手术（n=37）、传统腔镜手术（n=131）以及开腹手术（n=637），结果机器人组的手术时间较传统腔镜手术组长［（213±55.7）min 比（193±45.3）min，P<0.05］，同时也长于开腹手术组 ［（185±73.3）min，P<0.05）］；而失血量却少于两者（机器人手术比传统腔镜手术比开腹手术：193 mL 比 262 mL 比 596 mL，P<0.05）。Xourafas 等[27]开展了比较开腹（n=921）、传统腔镜（n=694）和机器人手术（n=200）优缺点的多中心、前瞻性研究，结果表明，与开腹手术相比较，机器人手术的手术时间较长（P=0.003 0）；与传统腔镜手术相比较，机器人手术同样手术时间较长（P<0.000 1）。即使在体质量指数大于 25 kg/m2的患者中，机器人胰体尾手术的术中出血量也少于开腹手术[28]。因此可知，机器人胰体尾切除手术可能会延长手术时间，但术中失血量会减少。并且我们有理由相信，随着术者机器人胰体尾手术熟练程度的增加，手术时间还会进一步缩短。
在保脾率方面，Kang 等[29]报道，机器人胰体尾切除的保脾率优于腔镜手术（95% 比 64%）；Chen 等[30]在 2015 年报道了较大样本量的保脾手术，47 例患者中有 45 例成功保脾；Hong 等[31]的研究也表明，机器人胰体尾切除在保脾方面优于腹腔镜手术。因此，保脾率的增加是机器人胰体尾切除的一大优势。
在中转开腹率方面，Daouadi 等[32]报道的 30 例机器人手术的中转开腹率为 0，而另外 94 例行腹腔镜手术的中转开腹率为 16%；Chen 等[30]报道的 69 例机器人胰体尾切除均未中转开腹；Xourafas 等[27]的研究表明，与传统腔镜手术相比较，机器人手术患者的中转开腹率较低（P=0.006 8）。目前报道的机器人胰体尾切除的中转开腹率均较低，因此，该手术是容易被外科医生掌握的一门手术技巧。
在并发症方面，Kang 等[29]报道，机器人胰体尾切除的并发症发生率与腔镜手术相比差异没有统计学意义（20% 比 16%）。Daouadi 等[32]也报道，两者的术后并发症发生率（46% 和 50%）、Clavien Ⅲ/Ⅳ 级以上的并发症发生率（20% 比 14%）和胰瘘发生率（46% 比 41%）比较差异也无统计学意义；Lee等[26]的研究表明，机器人手术、传统腔镜手术和开腹手术三者的并发症发生率无明显差异（40% 比 32% 比 32%）；Chen 等[30]报道，机器人胰体尾术后的总体并发症发生率（40.6% 比 50%）和胰瘘发生率（24.6% 比 32%）也与传统腔镜手术相似。Xourafas 等[27]的研究表明，与开腹手术比较，机器人手术患者的术后 30 d 并发症发生率明显降低（P=0.0476）。Hong 等[31]的研究也表明，机器人胰体尾切除术后患者无围手术期死亡，并且并发症发生率与腹腔镜手术相比差异无统计学意义。通过分析并发症的相关文献可知，机器人胰体尾切除手术的并发症发生率与腔镜手术以及开腹手术类似，因此也是一门安全和可行的手术。
在住院时间方面，Kang 等[29]报道，机器人手术与腔镜手术相比差异无统计学意义 ［（7.1±2.2）d 比（7.3±3.0）d）］；Duran 等[33]的研究表明，机器人组的住院时间（8.87 d）明显短于开腹组（20.44 d）和腔镜组（19.16 d）；Xourafas 等[27]的研究表明，与开腹手术相比较，机器人手术患者的平均住院时间明显缩短（P<0.000 1）；此外，即使在体质量指数大于 25 kg/m2的患者中，机器人胰体尾切除术后的住院时间也会明显缩短[28]。
在 R0 切缘方面，Daouadi 等[32]报道的机器人术后 R0 切缘率为 100%，明显高于腔镜手术的 64%；Duran 等[33]和 Lee 等[26]也报道，机器人术后患者均获得 R0 切缘。机器人胰体尾切除能够获得很高的 R0 切除率，对于患者的预后会有很大程度地提升。
在费用方面，Kang 等[29]报道，机器人组的总费用远高于腔镜组 ［（8 304.8±870.0）USD 比（3 861.7±1 724.3） USD，P<0.001］；Stewart 等[34]的前瞻性研究证实，机器人手术因住院时间短，虽手术费用高于开腹手术，但是两者总体费用相似。关于费用的文献回顾可知，目前机器人手术的费用较贵，但是相比而言，患者住院时间缩短，产生的社会经济效益明显增多。
2.2 机器人胰体尾切除术大宗病例分析回顾
目前也有相关的系统回顾和 meta 分析比较了机器人手术与腹腔镜手术的优缺点[35-38]；两者在手术时间（P=0.000 1，I2=86%）、术中失血量（P=0.01，I2=93%）、保脾率（P<0.001，I2=2%）、住院时间（P=0.01，I2=49%）等方面的差异均具有统计学意义；而在术后并发症发生率（P=0.35）、中转开腹率（P=0.44）、术后切缘（P=0.1）、淋巴结清扫数目（P=0.22）等方面则差异没有统计学意义。综上可知，微创的机器人胰体尾切除也是安全可行的[23, 39-40]，与开腹手术相比，机器人胰体尾手术时间较长、但术中失血量和住院时间少（短）于开腹手术，保脾率优于开腹手术，此外两者的总体并发症发生率和胰瘘发生率具有可比性。与传统腔镜手术相比，机器人淋巴结清扫数量和 R0 切缘获得情况、保脾率等方面优于传统腔镜手术；而在住院时间、术中失血量、围手术期死亡率、术后总体并发症发生率和胰瘘发生率方面与传统腔镜手术类似[23, 41]。
2.3 机器人胰体尾切除术小结
虽然机器人手术本身的手术费用相较于传统腔镜与开腹手术昂贵，但机器人的手术放大优势、机器臂旋转灵活优势和缝合优势使得机器人的手术操作更精确，保脾成功率可能会更高，淋巴结清扫可能会更彻底。目前，机器人胰体尾切除同样具有一定的学习曲线。据报道，有经验的胰腺外科医生需要 10～20 例连续的病例操作后，手术时间和手术精准度才能维持到一定水平，因此对于初学者，应当选择肿瘤直径较小、炎症比较轻和相对瘦小的患者[23-24]，并且目前关于机器人胰体尾切除同样缺乏一些大样本的、前瞻性和多中心的研究。但是笔者相信，未来随着机器人成本的降低和随之手术费用的降低，机器人手术可能在胰体尾切除术中出现较大程度的普及与应用。
3 机器人全胰切除术
对于肿瘤广泛侵犯胰腺的患者，在排除其他手术禁忌证之后也可采用全胰切除术，随着外科手术技术的提高，全胰切除术的并发症发生率和死亡率均较前明显降低。目前也有机器人全胰切除手术的报道。
3.1 机器人全胰切除术文献回顾
Giulianotti 等[42]在 2011 年报道了 5 例行机器人全胰切除术的患者，平均手术时间为 456 min（300～560 min）；平均失血量为 310 mL（50～650 mL）；术后平均住院时间为 7 d，其中 2 例患者出现术后并发症。2016 年 Boggi 等[16]比较了 11 例机器人全胰切除术患者和同期 11 例开腹全胰切除术患者，其中机器人组的中转开腹率为 0，平均手术时间长于开腹手术组（600 min 比 469 min，P=0.014）；术中失血量少于开腹手术组（220 mL 比 705 mL，P=0.004）；两者的住院时间 ［27 d（12～88 d）比17 d（12～34 d）］、术后并发症发生率（63.6% 比 45.4%）等比较差异均没有统计学意义。
3.2 机器人全胰切除术小结
虽然目前报道的少量机器人全胰切除术与开腹手术的差别不大，但全胰切除术是难度系数较高的手术，建议在有经验的外科中心逐步尝试性开展，且保证患者的疗效才是治疗的基石与根本原则。基于目前关于机器人全胰切除的病例较少，未来还需更大样本的数据来验证其可行性与安全性。
4 机器人胰腺中段切除术
对于部分胰腺颈部的良性肿瘤或低度恶性的肿瘤，也可采取胰腺中段切除术[43]。胰腺中段切除术后并发症多和住院时间长一直是困扰肝胆外科的难题和难点。胰腺中段切除后有 2 个胰腺创面需要处理，目前多采取封闭胰头侧断端、远端行胰肠吻合。由于涉及 2 个胰腺断端的处理，势必带来较高的胰瘘发生率。目前也有少量关于机器人胰腺中段切除手术的报道[13, 44-48]。
4.1 机器人胰腺中段切除术文献回顾
Chen 等[45]近期关于开腹胰腺中段切除（n=50）与机器人胰腺中段切除（n=50）对比的 RCT 研究表明：机器人组的手术时间（160 min 比 193 min，P=0.002）、术中失血量（50 mL 比 200 mL，P<0.001）、住院时间 ［（15.6±4.6）d 比（21.7±12.7）d］均低（短）于开腹手术，而两者术后并发症发生率和术后胰瘘发生率比较差异均没有统计学意义。Shi 等[49]的研究结果也表明，机器人胰腺中段切除术的手术时间和术中失血量均少于开腹手术，而两者并发症发生率未见明显差异。可见机器人胰腺中段切除术也是安全和可行的。
4.2 机器人胰腺中段切除术小结
总体而言，尚缺乏证据证实机器人胰腺中段切除术后的短期结果优于开腹中段切除术。胰腺中段手术较为复杂，鉴于机器人良好的视野和缝合操作的优势，可以推断机器人胰腺中段手术并发症发生率可能会低于腹腔镜胰腺中段切除术。关于机器人胰腺中段切除病例仍较少，需要后期的研究来进一步证实其安全性。
5 机器人保留十二指肠的胰头切除术
对于部分良性或低度恶性的胰头占位，可采用保留十二指肠的胰头切除术，这种手术方式在切除胰头病变的同时，保留了十二指肠以及胆道系统的完整性。因切除部位少，手术创伤相对于胰十二指肠切除术小，手术并发症发生率明显降低。
目前上海瑞金医院[50]报道了单中心的机器人辅助下保留十二指肠的胰头切除术的经验（n=34），该研究对比了这 34 例患者与另外 34 例行机器人辅助下胰十二指肠切除术患者的术中和术后结果：保留十二指肠的胰头切除组的手术时间［（188.3±67.5）min 比（386.3±90.8）min，P<0.001］和术中出血量 ［（168.2±182.9）mL 比（409.4±590.9）mL，P=0.026］ 明显少于胰十二指肠切除组；但术后并发症发生率（47.1% 比 32.4%，P =0.105）和胰瘘发生率（32.4% 比 17.6%，P=0.161）却高于胰十二指肠切除组，尽管未达到统计学差异；保留十二指肠的胰头切除组术后外分泌功能失调的发生率明显低于胰十二指肠切除组（3.0% 比 24.2%，P=0.027）；此外两者在围手术期死亡、住院时间等方面的差异没有统计学意义。从上面分析可知，机器人辅助下保留十二指肠的胰头切除术的术后并发症发生率可能并不低，但是这种手术方式尽可能地保留了胰腺的内、外分泌功能，因此，对于拟行这种手术方式的患者应该进行仔细的病例挑选。鉴于目前机器人辅助下保留十二指肠的胰头切除术的研究较少，尚需大样本的研究证实该手术方式的可行性。
6 展望
虽然目前有越来越多的关于机器人胰腺癌手术的报道[51]，但是由于其手术方式及操作路径与传统手术方式不同，目前还有诸多亟待解决的问题。目前机器人手术多局限在一些肿瘤较小的、早期的患者，仍有大部分患者不适合做机器人手术；并且目前很多关于机器人手术的报道均集中在小部分的医疗中心。基于我国发展中国家的国情，目前机器人手术的操作费用似乎较为昂贵，未来应更致力于更多机器人的研发、推广和成本控制，切实降低机器人手术的费用。与传统腔镜手术相比较，机器人手术价格昂贵、在吻合和重建方面优势明显，但在切除方面则与传统腔镜手术相比没有优势。因此，传统腹腔镜和达芬奇机器人联合运用的杂交手术也是可行的。
随着微创外科的飞速发展和精准外科理念的提出，以及多学科团队的建立及快速康复外科理念的运用，机器人辅助下胰腺癌手术未来的前景定会是一片光明的，随着机器人费用的降低与未来普及，机器人在未来可能会像普通腹腔镜一样成为一种常规手术器械，这与很多最初较昂贵的医疗设备的研发和推广历程是一致的。鉴于机器人手术的诸多无法比拟的优势，未来的微创外科应该是机器人引领的，但须明确指出，保证患者的疗效才是治疗的基石与根本原则，患者的手术方式选择需根据患者的个体情况制定个体化的方案，肿瘤的 R0 切除、低并发症发生率和良好的远期生存才是医疗的本质。目前机器人胰腺癌手术尚需大宗病例以探讨流程的优化、标准操作、质量控制和远期疗效的评估，做到流程化和同质化才能使新技术得到更安全和更好的推广。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：胡海洁，查阅文献和撰写文章；张永琼、靳艳文和周荣幸协助查阅文献；叶辉和程南生修改论文；李富宇对文章进行校对和修正。