据估计，所有恶性肿瘤患者中有 40%～80% 会在病程中出现营养不良[1]。营养风险和营养不良的发生对恶性肿瘤患者的预后有着深远的影响，使患者对手术、放疗和化疗的耐受性及敏感性降低；此外，营养不良会影响治疗效果，推迟伤口愈合，增加术后并发症的风险；它还会影响抗肿瘤治疗的耐受性和反应，这会导致住院时间延长，增加治疗中断的风险，同时可能降低生存率[2]。有文献[3]报道，胰腺癌患者的营养风险发生率较高。因此，笔者对近年来胰腺癌营养支持治疗的现状和进展进行总结，以期提高对胰腺癌进行营养支持治疗影响的认识，以便指导临床工作。
1 在胰腺癌中营养支持的必要性
恶性肿瘤患者的营养风险发生率较高，其中营养风险发生率最高的是消化道恶性肿瘤患者，而胰腺癌又是在消化道肿瘤中营养风险及营养不良出现率较高的恶性肿瘤之一[3]。有文献[4]报道，有超过 80% 的胰腺癌患者在确诊时出现体质量明显减轻，且随着时间的推移往往会发展成严重的全身性消耗。胰腺癌患者常伴有食欲不振、进食不佳等症状，又因疾病带来的疼痛感易出现忧郁、焦虑等精神和心理问题，同时伴有免疫力大幅度下降、脏器功能受损、机体损伤、修复机制受阻等改变，这些问题终将导致患者出现营养摄入不足[5]。对于恶性肿瘤患者而言，无论是抗肿瘤阶段还是康复阶段对营养的依赖更是强烈，因此，肿瘤患者的营养干预显得十分重要。对于进食困难、代谢紊乱、消化吸收受阻的肿瘤患者，通常难以通过正常的饮食满足营养需求，需要特殊的医用配方即营养素来补充，其适用于术前、术中、术后及恶病质期的恶性肿瘤患者[6]。
2 营养风险的评估及筛查
2.1 营养风险评估
营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症之一，胰腺癌患者常有进食困难、身体瘦弱等症状，同时伴有不同程度的营养不良、免疫力低下等问题，因此，早期正确筛查与评估胰腺癌患者营养风险非常重要。术前进行筛查与评估，可早期发现是否已发生营养不良或有营养不良的危险，可判别是否处于手术高危状态及有无放化疗禁忌，哪些患者可能从营养支持治疗中受益，同时可判定营养不良的严重程度及原因，指引制订合理的营养支持方案及评估营养支持治疗的疗效[7]。
2.2 营养筛查工具
目前常用的营养筛查工具包括：患者总体主观评分法、主观全面评估、营养不良通用筛查工具、营养风险筛查 2002（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）、微型营养评估，其中 NRS-2002 为一种适用性较强的营养评定工具，早在 2003 年欧洲肠外肠内营养学会就将其推荐为首选营养筛查工具[8]。
2.3 综合评定
美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南[9]推荐营养治疗流程：营养筛查→确定营养不良风险患者→营养状况评定→营养干预→营养疗效评价。在过去，由于缺乏关于恶性肿瘤患者营养支持的明确、权威和共享的建议或指南，肿瘤学家和临床营养专家对抗癌治疗期间营养支持的临床益处认识不足且彼此间合作较差，常出现对有营养不良风险患者的识辩性不够等情况。至 2016 年，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）颁布了新版癌症患者营养管理指南[10]，其对确定诊断为恶性肿瘤的患者主要建议：① 如果患者已经超过 1 周不能进食或如果估计能量摄入量在超过 1～2 周的时间内低于需要量的 60%，则认为食物摄入量不足；② 应在恶性肿瘤确诊后定期监测营养摄入量、体质量变化和体质量指数并根据临床情况进行重复监测；③ 对于慢性膳食摄入不足和（或）无法控制的吸收不良的患者，应在合适的患者中使用人工营养（肠内营养或肠外营养）；④ 特别是在接受抗癌治疗的患者中，如果尽管进行了评估和口服营养补充剂，但若口服食物摄入不足，则应补充肠内营养，如果仍不够充分，则应实施肠外营养。
3 围术期的营养治疗与化疗
对手术患者而言，手术的成功除了依赖于手术技能，还取决于患者承载代谢负荷和提供适当营养支持的能力。因为恶性肿瘤患者营养不良会影响治疗效果，延长住院时间，增加疾病并发症的发生风险，影响抗肿瘤治疗的耐受性和反应，并可能降低生存率[2]。因此，对于接受手术的胰腺癌患者均应在入院时就需考虑系统的营养风险筛查并在术前详细评估其营养状况及术后发生营养不良的风险[11]，以便给予专业的个体化的围术期临床营养支持策略。对于恶性肿瘤患者，围术期的临床营养管理可能对长期结果至关重要[12]。在围术期应注意把营养管理融入到患者的全面管理中，一旦营养风险明显时则应尽早开始营养治疗，即使没有明显的疾病相关营养不良风险的患者，若预计患者在围术期不能进食或不能保持适当的口服摄入量且预估术后 7 d 内无法进行口服营养者可以立即开始营养治疗。总而言之，强烈建议不要待与疾病相关的严重营养不良已经发生时而是在出现营养风险时就尽早开始营养治疗[13-14]。
3.1 术前营养支持与术前辅助化疗的必要性
根治性手术治疗对胰腺癌患者的长期生存起着至关重要的作用，然而由于绝大多数患者在就诊时即已处于疾病的晚期，手术的效果有限，因此，目前迫切需要多学科协作模式治疗策略以及手术治疗方案的进展，包括新辅助和辅助治疗，以改善胰腺癌患者的生存预后[15]。目前，新辅助治疗被认为是胰腺癌治疗中很有前途的一种选择。与术后辅助化疗相比，术前辅助化疗几乎可适用于所有患者，可在手术治疗不受影响的情况下行全身治疗[16]。对于边缘可切除或局部晚期疾病且一般状况良好的胰腺癌患者，可给予术前辅助化疗并评估病情进展，随后可进行手术探查或切除。但是术前辅助化疗可能会显著影响胰腺癌患者的营养状况，因此，对于新入院的胰腺癌患者应选择合适的营养评估工具对其进行系统的营养风险筛查并根据筛查结果予以对应的营养支持治疗。对于可行新辅助化疗的患者，要维持良好的营养状态，以期可以顺利进行术前的全身化疗，为后期手术的成功打下良好的基础。由于恶性肿瘤患者的体质量减轻可能与原发病有关，也可能是化疗副作用引起[10]，因此，指南强烈推荐，仔细并定期地监测营养参数，必要时在新辅助治疗期间提供营养咨询和营养支持[11, 17]。
3.2 术后营养支持及化疗的必要性
在胰腺癌的治疗模式中，目前对可切除疾病和功能状态良好的患者，通常是先进行手术，目前主要有有胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术、全胰腺切除三种手术治疗方式。不管采用哪种手术方式，由于腹腔组织在术中受到牵拉、长时间暴露、麻醉等刺激、兴奋机体交感神经、抑制副交感神经，从而导致胃肠道动力受阻；此外，术中消化道重建后形成的多个新吻合口改变了机体的生理功能和正常解剖结构，对患者的消化系统造成了较大的创伤，破坏了患者肠道的完整性，致使患者胃肠功能的恢复受到了影响。尤其是胰十二指肠切除术因其改变胰腺癌患者正常的胰胃胆肠的解剖构造，手术时间长、损伤大，加上复杂的消化道重建，在术后常引致患者术后营养不良、免疫功能减退及胰漏、胆漏、胃瘫、感染等并发症发生[18-19]。因此，对胰腺癌患者术后进行必要的营养支持，给予充足且优质的营养物质才能确保机体充分痊愈，维持器官功能。目前随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在国内的引入，其具有多种优势，包括进行更好的营养管理、减少术后并发症、早期行辅助治疗、改善免疫状况等，还可以更快地进行护理、早期动员，使患者了解预期的出院时间、积极参与医疗过程以及出院后的风险管理，能有效缩短住院时间、减少住院费用、降低术后并发症发生率和死亡率，最终改善消化系统恶性肿瘤患者的预后[13,20-22]。
但是尽管进行了积极的手术治疗，胰腺癌在切除后仍可复发，导致预后不佳[15]。因此，迫切需要开发有效的辅助治疗来减少术后复发带来的影响。化疗是治疗恶性肿瘤患者的主要辅助治疗方法之一，其适用于有化疗指征且预估生存期超过 3 个月的恶性肿瘤患者[23]。但是对于胰腺恶性肿瘤患者来说，化疗药可通过刺激化学感受器的触发区导致一系列消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐，进而在手术治疗所致的代谢异常基础上加剧人体的营养消耗；其次，化疗也可影响患者的免疫功能，致使营养消耗增加、患者无法耐受化疗；此外，胰腺癌术后的患者，因手术所致的机体生理功能和正常解剖结构的改变以及手术伴随的创伤和应激反应导致大部分出现营养不良，会导致患者出现工作状态低下、生活质量受损、生存率下降等问题，以及影响抗肿瘤治疗的疗效。对此，科学学会最近的指导方针和社会间共识文件提出的实用建议如下：① 如果接受抗癌治疗的患者因口服摄入不足而出现营养不良或营养不良的风险，应仔细考虑及时的营养治疗；② 如果尽管进行了营养咨询和口服营养补充，但口服摄入不足，则应补充肠内营养，如果这不够充分或不可行，则应考虑肠外营养[24]。因此，指导抗肿瘤治疗的医护工作者应及早选择合适的营养评估和营养风险筛查工具，尽早对术后营养不良和有营养风险的患者提供营养治疗，并且在营养状态允许的情况下及时予以患者对应的化疗，这具有重要的意义及临床价值。
总之，恶性肿瘤患者在接受手术、放化疗等治疗过程中由于创伤、应激或摄入不足以及治疗所致的并发症会出现不同程度的消化道反应，营养支持可改善出现的消化道反应，并有助于抗肿瘤治疗的顺利完成；对于手术治疗的患者，营养支持主要起到改善生活质量的作用。
4 胰腺癌患者的营养干预
营养状态和并发症是制约胰腺癌术后患者快速康复的两个关键因素。合理的营养支持有助于改善胰腺癌患者的营养状况及降低并发症的风险[25]。因此，在胰腺癌患者的治疗中选择合适的营养支持方式显得尤为重要。
4.1 营养治疗途径
营养支持方式主要有口服营养、肠内营养和肠外营养 3 种。① 口服营养补充剂是当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的 50%～75% 时应用肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充的一种营养支持方法，其目的是改善患者的营养状态、生活质量和临床结局[10]。多项研究[26-27]结果显示，术后早期给予口服营养可以增加营养及能量摄入，有效地促进伤口愈合，增加体质量，减少并发症，降低再入院率，改善生活质量，节约社会和医疗成本。② 肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式[28]，与肠外营养相比，该方法能够使肠道直接吸收及利用营养素，具有实施方便、经济价值高等优势；另外该方法还能够保护肠道的屏障功能及黏膜结构，在临床中应用广泛[29]。③ 肠外营养是从静脉内供给营养（既含有氮源，又含有非蛋白质卡路里来源以及所有必需的营养素）作为手术前后及危重患者的营养支持[30]，其目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体质量增加和创伤愈合。
4.2 营养治疗策略
在 ASPEN、ESPEN 的恶性肿瘤患者营养治疗的临床指南以及中国恶性肿瘤营养治疗专家共识[23, 31-33]中均表明，恶性肿瘤患者营养治疗的途径选择遵循“只要肠道功能允许，应首先使用肠道途径”的原则，即优先选择肠内营养，因肠内营养不仅能使营养物质直接经肠道吸收利用、符合生理、给药方便、价格合理，还能维持肠黏膜结构的完整和维护屏障功能，故在一般情况下，当胃肠道功能良好且可以接受时，首要推荐使用肠内营养支持途径[11, 17]。肠内营养有多种途径，包括鼻胃管、鼻空肠管、鼻十二指肠管、胃空肠造瘘管等，其中鼻胃管方式适合于大多数需要短期喂养的患者，当预计患者能够再次耐受口服营养时或在制定长期营养计划之前也可使用鼻胃管[34]。但对于有误吸风险的患者强烈建议行鼻空肠置管，其适用于不能将饲料吸收到胃中的短期营养者[11, 34]。胃空肠造瘘管则适用于需要长期营养、不能将饲料吸收到胃中的患者，一般来说，它是经外科手术提供的一种肠内通道，用以维持辅助治疗期间的营养支持或可能妨碍口服肠道通道的潜在术后并发症。
近年来，随着 ERAS 的推广，对于胰腺恶性肿瘤患者，在手术治疗后的营养干预中推荐 ERAS 模式下的营养支持方案，其重要的组成部分早期肠内营养被广泛应用[35]。有多项荟萃分析[36-38]结果证实，相比于肠外营养，术后的早期肠内营养对胰腺癌患者来说是更加安全有效的治疗策略。手术后胰腺癌患者的能量代谢发生变化，又因长时间禁食增加了营养不良的风险。有研究表明在 ERAS 模式的引导下对胰腺恶性肿瘤患者开展早期营养支持，并不会增加吻合口漏发生率，术后早期营养支持不仅有助于补充营养物质而降低营养不良风险，还具有增加肠道血流量、刺激肠道蠕动、抑制肠道菌群移位等作用，有利于促进机体正氮平衡。
5 小结
对于大部分胰腺恶性肿瘤患者而言，营养风险或营养不良可能伴随其终身，定期的营养风险筛查、适时的营养评估以及必要的营养治疗应贯穿于抗肿瘤综合治疗的全过程。对部分伴有高营养风险的胰腺癌患者，应把握最佳手术时机并在 ERAS 模式的指引下早期进行术前营养支持及新辅助化疗，同时动态监测术后营养状态，尽早发现并诊治胰腺恶性肿瘤的并发症，提高患者接受辅助治疗的及时性，从而改善预后。但现阶段仍存在一些问题待解决：如何掌握术前营养不良患者的手术时机，如何促成 ERAS 在胰腺外科有效、安全地进行，如何进一步有效地诊治胰腺癌相关并发症，如何提供更及时、有效的营养治疗，如何准确把握时机给予有效的术前辅助化疗，如何更有效地减少术后并发症、缩短住院时间、减少医疗费用等，这些问题的解决将有效地改善胰腺癌患者的生存预后。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：阿提古·阿布都外力撰写文章；徐新建对文章提供指导与支持。
据估计，所有恶性肿瘤患者中有 40%～80% 会在病程中出现营养不良[1]。营养风险和营养不良的发生对恶性肿瘤患者的预后有着深远的影响，使患者对手术、放疗和化疗的耐受性及敏感性降低；此外，营养不良会影响治疗效果，推迟伤口愈合，增加术后并发症的风险；它还会影响抗肿瘤治疗的耐受性和反应，这会导致住院时间延长，增加治疗中断的风险，同时可能降低生存率[2]。有文献[3]报道，胰腺癌患者的营养风险发生率较高。因此，笔者对近年来胰腺癌营养支持治疗的现状和进展进行总结，以期提高对胰腺癌进行营养支持治疗影响的认识，以便指导临床工作。
1 在胰腺癌中营养支持的必要性
恶性肿瘤患者的营养风险发生率较高，其中营养风险发生率最高的是消化道恶性肿瘤患者，而胰腺癌又是在消化道肿瘤中营养风险及营养不良出现率较高的恶性肿瘤之一[3]。有文献[4]报道，有超过 80% 的胰腺癌患者在确诊时出现体质量明显减轻，且随着时间的推移往往会发展成严重的全身性消耗。胰腺癌患者常伴有食欲不振、进食不佳等症状，又因疾病带来的疼痛感易出现忧郁、焦虑等精神和心理问题，同时伴有免疫力大幅度下降、脏器功能受损、机体损伤、修复机制受阻等改变，这些问题终将导致患者出现营养摄入不足[5]。对于恶性肿瘤患者而言，无论是抗肿瘤阶段还是康复阶段对营养的依赖更是强烈，因此，肿瘤患者的营养干预显得十分重要。对于进食困难、代谢紊乱、消化吸收受阻的肿瘤患者，通常难以通过正常的饮食满足营养需求，需要特殊的医用配方即营养素来补充，其适用于术前、术中、术后及恶病质期的恶性肿瘤患者[6]。
2 营养风险的评估及筛查
2.1 营养风险评估
营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症之一，胰腺癌患者常有进食困难、身体瘦弱等症状，同时伴有不同程度的营养不良、免疫力低下等问题，因此，早期正确筛查与评估胰腺癌患者营养风险非常重要。术前进行筛查与评估，可早期发现是否已发生营养不良或有营养不良的危险，可判别是否处于手术高危状态及有无放化疗禁忌，哪些患者可能从营养支持治疗中受益，同时可判定营养不良的严重程度及原因，指引制订合理的营养支持方案及评估营养支持治疗的疗效[7]。
2.2 营养筛查工具
目前常用的营养筛查工具包括：患者总体主观评分法、主观全面评估、营养不良通用筛查工具、营养风险筛查 2002（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）、微型营养评估，其中 NRS-2002 为一种适用性较强的营养评定工具，早在 2003 年欧洲肠外肠内营养学会就将其推荐为首选营养筛查工具[8]。
2.3 综合评定
美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南[9]推荐营养治疗流程：营养筛查→确定营养不良风险患者→营养状况评定→营养干预→营养疗效评价。在过去，由于缺乏关于恶性肿瘤患者营养支持的明确、权威和共享的建议或指南，肿瘤学家和临床营养专家对抗癌治疗期间营养支持的临床益处认识不足且彼此间合作较差，常出现对有营养不良风险患者的识辩性不够等情况。至 2016 年，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）颁布了新版癌症患者营养管理指南[10]，其对确定诊断为恶性肿瘤的患者主要建议：① 如果患者已经超过 1 周不能进食或如果估计能量摄入量在超过 1～2 周的时间内低于需要量的 60%，则认为食物摄入量不足；② 应在恶性肿瘤确诊后定期监测营养摄入量、体质量变化和体质量指数并根据临床情况进行重复监测；③ 对于慢性膳食摄入不足和（或）无法控制的吸收不良的患者，应在合适的患者中使用人工营养（肠内营养或肠外营养）；④ 特别是在接受抗癌治疗的患者中，如果尽管进行了评估和口服营养补充剂，但若口服食物摄入不足，则应补充肠内营养，如果仍不够充分，则应实施肠外营养。
3 围术期的营养治疗与化疗
对手术患者而言，手术的成功除了依赖于手术技能，还取决于患者承载代谢负荷和提供适当营养支持的能力。因为恶性肿瘤患者营养不良会影响治疗效果，延长住院时间，增加疾病并发症的发生风险，影响抗肿瘤治疗的耐受性和反应，并可能降低生存率[2]。因此，对于接受手术的胰腺癌患者均应在入院时就需考虑系统的营养风险筛查并在术前详细评估其营养状况及术后发生营养不良的风险[11]，以便给予专业的个体化的围术期临床营养支持策略。对于恶性肿瘤患者，围术期的临床营养管理可能对长期结果至关重要[12]。在围术期应注意把营养管理融入到患者的全面管理中，一旦营养风险明显时则应尽早开始营养治疗，即使没有明显的疾病相关营养不良风险的患者，若预计患者在围术期不能进食或不能保持适当的口服摄入量且预估术后 7 d 内无法进行口服营养者可以立即开始营养治疗。总而言之，强烈建议不要待与疾病相关的严重营养不良已经发生时而是在出现营养风险时就尽早开始营养治疗[13-14]。
3.1 术前营养支持与术前辅助化疗的必要性
根治性手术治疗对胰腺癌患者的长期生存起着至关重要的作用，然而由于绝大多数患者在就诊时即已处于疾病的晚期，手术的效果有限，因此，目前迫切需要多学科协作模式治疗策略以及手术治疗方案的进展，包括新辅助和辅助治疗，以改善胰腺癌患者的生存预后[15]。目前，新辅助治疗被认为是胰腺癌治疗中很有前途的一种选择。与术后辅助化疗相比，术前辅助化疗几乎可适用于所有患者，可在手术治疗不受影响的情况下行全身治疗[16]。对于边缘可切除或局部晚期疾病且一般状况良好的胰腺癌患者，可给予术前辅助化疗并评估病情进展，随后可进行手术探查或切除。但是术前辅助化疗可能会显著影响胰腺癌患者的营养状况，因此，对于新入院的胰腺癌患者应选择合适的营养评估工具对其进行系统的营养风险筛查并根据筛查结果予以对应的营养支持治疗。对于可行新辅助化疗的患者，要维持良好的营养状态，以期可以顺利进行术前的全身化疗，为后期手术的成功打下良好的基础。由于恶性肿瘤患者的体质量减轻可能与原发病有关，也可能是化疗副作用引起[10]，因此，指南强烈推荐，仔细并定期地监测营养参数，必要时在新辅助治疗期间提供营养咨询和营养支持[11, 17]。
3.2 术后营养支持及化疗的必要性
在胰腺癌的治疗模式中，目前对可切除疾病和功能状态良好的患者，通常是先进行手术，目前主要有有胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术、全胰腺切除三种手术治疗方式。不管采用哪种手术方式，由于腹腔组织在术中受到牵拉、长时间暴露、麻醉等刺激、兴奋机体交感神经、抑制副交感神经，从而导致胃肠道动力受阻；此外，术中消化道重建后形成的多个新吻合口改变了机体的生理功能和正常解剖结构，对患者的消化系统造成了较大的创伤，破坏了患者肠道的完整性，致使患者胃肠功能的恢复受到了影响。尤其是胰十二指肠切除术因其改变胰腺癌患者正常的胰胃胆肠的解剖构造，手术时间长、损伤大，加上复杂的消化道重建，在术后常引致患者术后营养不良、免疫功能减退及胰漏、胆漏、胃瘫、感染等并发症发生[18-19]。因此，对胰腺癌患者术后进行必要的营养支持，给予充足且优质的营养物质才能确保机体充分痊愈，维持器官功能。目前随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在国内的引入，其具有多种优势，包括进行更好的营养管理、减少术后并发症、早期行辅助治疗、改善免疫状况等，还可以更快地进行护理、早期动员，使患者了解预期的出院时间、积极参与医疗过程以及出院后的风险管理，能有效缩短住院时间、减少住院费用、降低术后并发症发生率和死亡率，最终改善消化系统恶性肿瘤患者的预后[13,20-22]。
但是尽管进行了积极的手术治疗，胰腺癌在切除后仍可复发，导致预后不佳[15]。因此，迫切需要开发有效的辅助治疗来减少术后复发带来的影响。化疗是治疗恶性肿瘤患者的主要辅助治疗方法之一，其适用于有化疗指征且预估生存期超过 3 个月的恶性肿瘤患者[23]。但是对于胰腺恶性肿瘤患者来说，化疗药可通过刺激化学感受器的触发区导致一系列消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐，进而在手术治疗所致的代谢异常基础上加剧人体的营养消耗；其次，化疗也可影响患者的免疫功能，致使营养消耗增加、患者无法耐受化疗；此外，胰腺癌术后的患者，因手术所致的机体生理功能和正常解剖结构的改变以及手术伴随的创伤和应激反应导致大部分出现营养不良，会导致患者出现工作状态低下、生活质量受损、生存率下降等问题，以及影响抗肿瘤治疗的疗效。对此，科学学会最近的指导方针和社会间共识文件提出的实用建议如下：① 如果接受抗癌治疗的患者因口服摄入不足而出现营养不良或营养不良的风险，应仔细考虑及时的营养治疗；② 如果尽管进行了营养咨询和口服营养补充，但口服摄入不足，则应补充肠内营养，如果这不够充分或不可行，则应考虑肠外营养[24]。因此，指导抗肿瘤治疗的医护工作者应及早选择合适的营养评估和营养风险筛查工具，尽早对术后营养不良和有营养风险的患者提供营养治疗，并且在营养状态允许的情况下及时予以患者对应的化疗，这具有重要的意义及临床价值。
总之，恶性肿瘤患者在接受手术、放化疗等治疗过程中由于创伤、应激或摄入不足以及治疗所致的并发症会出现不同程度的消化道反应，营养支持可改善出现的消化道反应，并有助于抗肿瘤治疗的顺利完成；对于手术治疗的患者，营养支持主要起到改善生活质量的作用。
4 胰腺癌患者的营养干预
营养状态和并发症是制约胰腺癌术后患者快速康复的两个关键因素。合理的营养支持有助于改善胰腺癌患者的营养状况及降低并发症的风险[25]。因此，在胰腺癌患者的治疗中选择合适的营养支持方式显得尤为重要。
4.1 营养治疗途径
营养支持方式主要有口服营养、肠内营养和肠外营养 3 种。① 口服营养补充剂是当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标需求量的 50%～75% 时应用肠内营养制剂或特殊医学用途配方食品进行口服补充的一种营养支持方法，其目的是改善患者的营养状态、生活质量和临床结局[10]。多项研究[26-27]结果显示，术后早期给予口服营养可以增加营养及能量摄入，有效地促进伤口愈合，增加体质量，减少并发症，降低再入院率，改善生活质量，节约社会和医疗成本。② 肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式[28]，与肠外营养相比，该方法能够使肠道直接吸收及利用营养素，具有实施方便、经济价值高等优势；另外该方法还能够保护肠道的屏障功能及黏膜结构，在临床中应用广泛[29]。③ 肠外营养是从静脉内供给营养（既含有氮源，又含有非蛋白质卡路里来源以及所有必需的营养素）作为手术前后及危重患者的营养支持[30]，其目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体质量增加和创伤愈合。
4.2 营养治疗策略
在 ASPEN、ESPEN 的恶性肿瘤患者营养治疗的临床指南以及中国恶性肿瘤营养治疗专家共识[23, 31-33]中均表明，恶性肿瘤患者营养治疗的途径选择遵循“只要肠道功能允许，应首先使用肠道途径”的原则，即优先选择肠内营养，因肠内营养不仅能使营养物质直接经肠道吸收利用、符合生理、给药方便、价格合理，还能维持肠黏膜结构的完整和维护屏障功能，故在一般情况下，当胃肠道功能良好且可以接受时，首要推荐使用肠内营养支持途径[11, 17]。肠内营养有多种途径，包括鼻胃管、鼻空肠管、鼻十二指肠管、胃空肠造瘘管等，其中鼻胃管方式适合于大多数需要短期喂养的患者，当预计患者能够再次耐受口服营养时或在制定长期营养计划之前也可使用鼻胃管[34]。但对于有误吸风险的患者强烈建议行鼻空肠置管，其适用于不能将饲料吸收到胃中的短期营养者[11, 34]。胃空肠造瘘管则适用于需要长期营养、不能将饲料吸收到胃中的患者，一般来说，它是经外科手术提供的一种肠内通道，用以维持辅助治疗期间的营养支持或可能妨碍口服肠道通道的潜在术后并发症。
近年来，随着 ERAS 的推广，对于胰腺恶性肿瘤患者，在手术治疗后的营养干预中推荐 ERAS 模式下的营养支持方案，其重要的组成部分早期肠内营养被广泛应用[35]。有多项荟萃分析[36-38]结果证实，相比于肠外营养，术后的早期肠内营养对胰腺癌患者来说是更加安全有效的治疗策略。手术后胰腺癌患者的能量代谢发生变化，又因长时间禁食增加了营养不良的风险。有研究表明在 ERAS 模式的引导下对胰腺恶性肿瘤患者开展早期营养支持，并不会增加吻合口漏发生率，术后早期营养支持不仅有助于补充营养物质而降低营养不良风险，还具有增加肠道血流量、刺激肠道蠕动、抑制肠道菌群移位等作用，有利于促进机体正氮平衡。
5 小结
对于大部分胰腺恶性肿瘤患者而言，营养风险或营养不良可能伴随其终身，定期的营养风险筛查、适时的营养评估以及必要的营养治疗应贯穿于抗肿瘤综合治疗的全过程。对部分伴有高营养风险的胰腺癌患者，应把握最佳手术时机并在 ERAS 模式的指引下早期进行术前营养支持及新辅助化疗，同时动态监测术后营养状态，尽早发现并诊治胰腺恶性肿瘤的并发症，提高患者接受辅助治疗的及时性，从而改善预后。但现阶段仍存在一些问题待解决：如何掌握术前营养不良患者的手术时机，如何促成 ERAS 在胰腺外科有效、安全地进行，如何进一步有效地诊治胰腺癌相关并发症，如何提供更及时、有效的营养治疗，如何准确把握时机给予有效的术前辅助化疗，如何更有效地减少术后并发症、缩短住院时间、减少医疗费用等，这些问题的解决将有效地改善胰腺癌患者的生存预后。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：阿提古·阿布都外力撰写文章；徐新建对文章提供指导与支持。