自从丹麦儿科医生 Harald Hirschsprung 于 1888 年首次对先天性巨结肠（Hirschsprung’s disease，HD）进行描述以来，关于该疾病最合适手术方式的争论一直不断[1]。1948 年 Swenson 和 Bill 等首次描述了开腹切除痉挛段肠管和近端异常肠管后[2]，随后许多手术在此基础上加以改良，逐渐形成了 Soave 手术（直肠黏膜切除和结肠鞘内拖出术）、Duhamel 手术（结肠直肠切除直肠后吻合术）、Rehbein 手术（经腹结肠直肠切除术）等。随着治疗技术和理念的不断发展，到了 20 世纪 80 年代，一期根治术成为新的标准，逐渐取代了传统的二期或三期拖出术。自 20 世纪 90 年代初微创手术逐渐开始用于 HD 的治疗[3]，再到后来至 1998 年墨西哥外科医生 De la Torre-Mondragón[4]首次报道完全经肛门拖出术（TERPT）治疗常见型 HD，治疗 HD 的手术方式更加丰富和多样化。以腹腔镜和完全经肛门手术为代表的微创外科技术在我国从探索，经过快速发展，到如今已基本成熟[5]。目前国内外临床广泛应用 TERPT 和腹腔镜辅助拖出术（LAEPT）根治 HD，但关于两种术式的对比研究尚不多，对其术后临床疗效的评价结果各异。国内也有研究对该两种术式的临床疗效进行系统综述，但纳入的中文文献大多数为非核心期刊收录，资料不完整，纳入的英文文献也不全面。本研究旨在用循证医学的方法评价 TERPT 和 LAEPT 治疗 HD 的疗效，以期获得客观评价。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
公开发表的病例对照研究，发表语言限于中英文。
1.1.2 研究对象
0～14 岁所有 HD 分型的患儿，术前或术后病理学检查确诊为 HD。
1.1.3 结局指标
结局指标包括：术后大便失禁/污粪、术后小肠结肠炎、术后便秘复发、术后粘连性肠梗阻和术后吻合口狭窄发生率。
1.1.4 干预措施
患者接受 TERPT 和 LAEPT。TERPT 定义为单纯经肛门手术操作，无需开腹，不用腹腔镜。LAEPT 定义为用腹腔镜技术从腹腔游离无神经节细胞的直肠和结肠，再经肛门以类似 TERPT 的方式分离直肠黏膜。
1.1.5 排除标准
排除符合以下任意 1 条标准的研究：① 个案报道、综述或系统综述、动物实验和会议记录；② 研究对象包含有 HD 同源病的患者，其症状酷似 HD，包括神经节细胞减少症、神经节细胞未成熟症、神经节细胞发育不良、肠神经元发育异常等；③ 合并严重影响手术效果的先天畸形，如泌尿生殖系统畸形、神经系统畸形、脊柱畸形等；④ 仅探讨单一治疗方式，研究数据不完整、无法利用的文献；⑤ 再次行 HD 根治术或重复报道的文献
1.2 检索策略
两名评价员独立检索 Pubmed、EMBASE、The Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方和维普信息资源系统（VIP）数据库。检索时限：1998 年 1 月至 2020 年 5 月。中文以“先天性巨结肠、经肛门拖出术、微创手术和腹腔镜”，英文以“Hirschsprung’s disease，transanal endorectal pull-through、minimally invasive techniques 和 laparoscopy”为主题词及自由词进行检索。以上检索词分别以 or 或 and 进行连接，手工检索纳入文献的参考文献作为以上检索策略的补充。如果文献提供资料不详细或缺乏，通过电子邮件联系通信作者得到所需细节资料，以完善纳入研究数据。以 PubMed 数据库为例，其检索策略见框 1。
1.3 数据提取
由两名评价员采用统一标准独立完成纳入研究中的资料提取，提取完成后两人将结果进行比对，如出现分歧或疏漏，通过讨论或咨询第三方协助解决。提取的数据包括：研究的基本信息（第一作者和发表年份）、研究的一般情况（包括患儿例数、性别、年龄、随访时间、手术方式等）、研究的结局指标（术后小肠结肠炎发生率、术后大便失禁/污粪发生率、术后便秘复发率、术后粘连性肠梗阻发生率和术后吻合口狭窄发生率）。
1.4 文献质量评价
参考 The Newcastle-Ottaw Scale（NOS）[6-7]文献质量评价表，对照纳入文献，在选择、暴露和可比性 3 大类、8 个细节条目方面进行详细评价。总分为 9 分，4 分及以下表明文献质量偏低，5 分及以上为高质量文献[8]。此过程由两位评价员各自独立进行，分别记录研究的一般特征及结局指标，对各自的文献仔细交叉核对，意见出现分歧通过讨论或咨询第三位研究者协助解决。
1.5 统计学方法
采用 Review Manager（RevMan）5.3 软件进行数据分析。采用 Cochrane’s Q 检验及 I2 统计量进行异质性分析，若 Q 检验中 P≥0.05、I2≤50% 代表同质性良好，则采用固定效应模型；若 Q 检验中 P<0.05、I2>50%，则采用随机效应模型。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应指标，计数资料采用比值比（odds ratio，OR）为效应指标，各效应值均以点估计值及 95%CI（confidence interval）表示。对于异质性较大的合并结果采用逐一排除法进行敏感性分析；同时使用漏斗图联合 Egger’s 及 Begg’s 检验对纳入文献进行发表偏倚检验，其中 Egger’s 及 Begg’s 检验由 Stata 14.0 软件完成。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过检索多个数据库共获得相关文献 204 篇，剔除在各数据库重复发表的文献后获得 158 篇；通过对文献题名及摘要的阅读，剔除无关研究后获得 36 篇；根据文献的纳入与排除标准阅读全文复筛，其中 2 篇文献因系同一中心的研究结果，所以仅取其数据较为完整且评分较高者予以纳入，最终共 8 篇[9-16]文献用于本 meta 分析，文献筛选流程及结果见图1。
图1
示文献筛选流程及结果
2.2 纳入文献的基本特征
本研究共纳入 8 篇原始文献，均为回顾性病例对照研究，其中英文文献 7 篇，中文文献 1 篇。共计 HD 根治术患儿 702 例，其中 TERPT 组 335 例，LAEPT 组 367 例。将纳入研究的一般人口统计学特征、随访时间、手术方式、各结局指标、NOS 质量评价结果等情况进行统计归纳，见表1。
表1
纳入文献的基本特征
2.3 meta 分析结果
2.3.1 术后大便失禁/污粪
共有 4 项[10, 13, 15-16]研究对术后并发大便失禁/污粪进行了分析，异质性检验结果提示各研究间无明显异质性（χ2=2.72，P=0.44，I2=0），故采用固定效应模型进行效应量合并及结果分析。结果表明，与 LAEPT 组相比，TERPT 组的术后大便失禁/污粪的发生率较低，差异有统计学意义 ［OR=0.20，95%CI（0.07，0.54），P=0.001］。见图2。
图2
示术后大便失禁/污粪发生率 meta 分析的森林图
2.3.2 术后小肠结肠炎
共有 7 项[9-12, 14-16]研究对术后小肠结肠炎进行了分析，异质性检验结果提示各研究间无明显异质性（χ2=6.92，P=0.33，I2=13%），故采用固定效应模型进行效应量合并及结果分析。结果表明，与 LAEPT 组相比，TERPT 组的小肠结肠炎发生率的差异无统计学意义 ［OR=1.01，95%CI（0.59，1.75），P=0.96］。见图3。
图3
示术后小肠结肠炎发生率 meta 分析的森林图
2.3.3 术后便秘复发
共有 4 项[10, 13, 15-16]研究对术后便秘复发进行了分析，异质性检验结果提示各研究间无明显异质性（χ2=1.31，P=0.73，I2=0），故采用固定效应模型进行效应量合并及结果分析。结果表明，与 LAEPT 组相比，TERPT 组的术后便秘复发的发生率较高，差异有统计学意义［OR=2.39，95%CI（1.05，5.42），P=0.04］。见图4。
图4
示术后便秘复发发生率 meta 分析的森林图
2.3.4 术后粘连性肠梗阻
共有 3 项[11-12, 16]研究分析了术后粘连性肠梗阻，异质性检验结果提示各研究间无明显异质性（χ2=0.54，P=0.76，I2=0），故采用固定效应模型进行效应量合并及结果分析。结果表明，与 LAEPT 组相比，TERPT 组粘连性肠梗阻发生率的差异无统计学意义 ［OR=0.74，95%CI（0.28，1.95），P=0.54］。见图5。
图5
示术后粘连性肠梗阻发生率 meta 分析的森林图
2.3.5 术后吻合口狭窄
共有 4 项[9-12]研究对术后吻合口狭窄进行了分析，异质性检验结果提示各研究间无明显异质性（χ2=1.52，P=0.68，I2=0），故采用固定效应模型进行效应量合并及结果分析。结果表明，与 LAEPT 组相比，TERPT 组吻合口狭窄发生率的差异无统计学意义［OR=1.14，95%CI（0.51，2.56），P=0.74］。见图6。
图6
示术后吻合口狭窄 meta 分析的森林图
2.4 发表偏移评估和敏感性分析
当漏斗图纳入研究不少于 7 篇时，其评价发表偏移的结果才较为准确[17]。本研究中仅有术后小肠结肠炎发生率的 meta 分析纳入了 7 篇研究，其余术后效应指标纳入文献数仅 4 篇及以下，因此本研究仅评价术后小肠结肠炎发生率的发表偏移，结果见图7。由图7 可见，漏斗图竖线两边的研究点基本左右对称，提示无明显发表偏倚，结论较为可靠。Egger’s 和 Begg’s 检验结果同样显示，术后小肠结肠炎合并效应量间无明显发表偏倚（PEgger=0.376；PBegg=0.452），表明结果较为稳健可信。
图7
示术后小肠结肠炎发生率的漏斗图
当异质性检验提示纳入研究间有显著异质性的时候，可以进行敏感性分析，这时的敏感性分析是分析异质性的一种间接方法。本研究各种术后结局指标的 meta 分析均未显示明显异质性，因此未引入敏感分析探索异质性来源。
3 讨论
HD 作为常见的胃肠道发育畸形，是引起小儿消化道梗阻、腹胀和便秘的重要原因之一[18-19]。重症患儿还可出现结肠炎、脱水、酸中毒等症状，严重者可导致患儿死亡[20]。因此一旦确诊后应尽快接受正规治疗，越早手术，患儿预后越好。治疗 HD 患儿的主要目标是对缺乏神经节细胞的痉挛段及神经节细胞变性的移行段的彻底切除，同时需切除部分近端扩张段的肠管，下拉吻合正常含神经节细胞的肠管。
随着诊断水平、麻醉技术的进步以及小儿腔镜器械的发展，HD 的治疗进入了以 LAEPT 和 TERPT 为代表的微创时代[21]。腹腔镜辅助下 Swenson、Duhamel、Soave 手术等被相继报道，取得良好的近、远期疗效；完全经肛门手术因创伤小、无瘢痕和恢复快，受到越来越多医生的青睐，但是两种微创治疗手段比较疗效的研究尚不多，临床结论各异。
本研究共纳入 8 篇国内外关于两种微创手术治疗 HD 的对比研究文献，由于 HD 的术后并发症多样，纳入的研究仅讨论了其主要术后结局指标和部分次要术后结局指标。Q 检验及 I2 统计量显示，各项纳入研究之间未见明显异质性，因此结果中未引入敏感性分析。随着手术技术的进步，HD 的治疗水平不断提高，患儿的死亡率明显下降，但术后排便功能异常在一定程度上增加了患儿的痛苦，是 HD 治疗中应关注的主要问题[22]。术后有无便秘、污粪及大便失禁是评价 HD 根治术后排便功能的主要指标，同时也是关乎患儿未来生活质量的重要评判标准[23-24]。本 meta 分析结果显示，TERPT 术后大便失禁/污粪发生率较 LAEPT 低（P=0.001）。但 4 篇纳入研究的随访时间差异较大，从术后 3 个月到术后 10 年不等。笔者认为，临床上对大便失禁/污粪的评估需要足够长的随访时间。Rintala 等[25]的研究同样表明，HD 术后排便功能会随着患儿年龄的增长逐步改善，过程可持续到青春期。同时各个研究单位对大便失禁/污粪的定义不同可能对结果有所影响。Ishikawa 等[15]将术后第 3 年随访时，每周污粪超过 1 次定义为大便失禁/污粪。Guerra 等[11]认为，大便失禁需由外科临床医生作出诊断，且被诊断对象需大于 4 岁，并需记录在临床病历中。Dahal 等[13]采用自制评价量表评价排便功能，对年龄大于 3 岁的患儿进行随访研究，其中 10 分定义为正常，6～9 分定义为良好，3～5 分定义为一般，0～2 分定义为差。Dahal 等[13]的研究结果同样表明，LAEPT 较完全经肛门手术有更高的大便失禁/污粪发生率，其解释可能是因为 LAEPT 主要用于长段型 HD 的治疗。
有 4 篇文献对术后便秘复发率进行了统计分析，meta 分析结果显示，TERPT 组术后便秘复发率高于 LAEPT 组（P=0.04）。对于患儿术后便秘复发的评估同样需要足够长的随访时间，需至患儿有能力交流问题和按照指令行动时，同时结论还受各研究单位对术后便秘复发的定义不同的影响，本 meta 分析纳入 4 篇文献的随访时间同样是从术后 3 个月到术后 10 年不等。Ishikawa 等[15]将术后 3 年评估时，需要行直肠肛管括约肌切除才能缓解症状的患儿定义为便秘复发。Zheng 等[10]的随访信息来自门诊就诊记录和电话调查问卷的反馈，对术后大于 3 岁的患儿采用改进的 12 项长期预后问卷评分法进行排便功能评分。其余研究未对术后便秘复发标准进行详细描述。Menezes 等[26]对 HD 术后患者进行了长达 28 年的随访研究，报道了术后便秘复发的发生率高达 40%。Zheng 等[10]的研究显示，LAEPT 术后便秘复发的发生率低于 TERPT 组，其 logistic 回归分析表明了切除肠管过少是便秘复发的危险因素。笔者认为，腹腔镜辅助下分离直肠，缩短了肛门解剖时间，减轻了对肛门括约肌的损伤，从而降低了术后便秘复发的发生率；同时腹腔镜下更容易判断病变范围，防止术后病变肠管残留，在吻合时可以直视下避免结肠扭转，这些都可能是 LAEPT 术后便秘复发率低的主要原因。
小肠结肠炎是 HD 术后最重要和严重的并发症，往往病情非常凶险，若治疗不及时或不适当可导致死亡[27-28]。有 7 篇文献对术后小肠结肠炎的发生情况进行了统计，meta 分析的结果显示，两种术式对比差异无统计学意义（P=0.96）。纳入研究中描述的术后小肠结肠炎的发病率从 3% 到 29% 不等，与最近研究报道的术后小肠结肠炎的发病率从 2% 到 35%[29]基本符合。关于次要术后结局指标，本 meta 分析结果显示，TERPT 术后粘连性肠梗阻及吻合口狭窄的发生率与 LAEPT 相比差异无统计学意义（P>0.05）。粘连性肠梗阻是一种潜在性的终生并发症，有可能需要数年才会有表现，未来仍需更长时间的随访研究。术后吻合口狭窄发生率受手术医生经验、术后家属及患儿配合度，以及患儿个人体质原因的影响，因此未来可能应该采用其他较为客观和标准的评价方式来评价术后效果指标。其他关于术后并发症的结局指标如术后吻合口漏发生率、术后肛周皮肤炎发生率、术后死亡率等由于原始研究数据缺失，无法作出评价。
虽然本研究制定了严格的纳入和排除标准，且对术后小肠结肠炎的结局指标进行了偏倚风险评价，但依旧存在以下局限性。① 发表偏移：纳入的研究均为非随机对照研究，且总体质量不是很高，均可能存在增大研究偏倚，有夸大效应量的可能，得出的结论相对；② 语种偏移：检索数据库时语种仅仅局限为英语和汉语，势必会漏检其他语种中关于两种手术的对比研究；③ 缺乏长期随访结果，部分研究随访时间较短，这使得评估术后排便功能如术后大便失禁/污粪和便秘复发发生率的可靠性降低；④ 存在其他混杂因素，如术后大便失禁/污粪、术后便秘复发等主要术后结局指标仅纳入了 4 篇文献，因此本研究只能绘制术后小肠结肠炎发病率的漏斗图以评估发表偏移；⑤ 纳入文献中患儿年龄范围不等，生理机能差距明显，研究中未能分析年龄因素对手术效果的影响。
综上所述，本研究纳入的 8 篇文献在结局指标评估标准和随访时间上差异很大，应谨慎解释 meta 分析的合并结果。本研究结果表明，与 LAEPT 相比，TERPT 可降低术后大便失禁/污粪发生率，但术后便秘复发率较高；两种术式治疗 HD 具有相似的术后小肠结肠炎、吻合口狭窄及粘连性肠梗阻发生率。本 meta 分析尚存在一定不足，所得结论仅供临床医生参考，更可靠和稳定的结论未来仍然需要多中心大样本的前瞻性队列研究去实现，同时需要对排便功能进行更长时间的随访。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：王樾和李巍松负责论文选题、数据分析及论文撰写，黄冉和李涛负责文献收集和资料与数据的提取，吴文涌对文章的设计、撰写和修改给予指导。
自从丹麦儿科医生 Harald Hirschsprung 于 1888 年首次对先天性巨结肠（Hirschsprung’s disease，HD）进行描述以来，关于该疾病最合适手术方式的争论一直不断[1]。1948 年 Swenson 和 Bill 等首次描述了开腹切除痉挛段肠管和近端异常肠管后[2]，随后许多手术在此基础上加以改良，逐渐形成了 Soave 手术（直肠黏膜切除和结肠鞘内拖出术）、Duhamel 手术（结肠直肠切除直肠后吻合术）、Rehbein 手术（经腹结肠直肠切除术）等。随着治疗技术和理念的不断发展，到了 20 世纪 80 年代，一期根治术成为新的标准，逐渐取代了传统的二期或三期拖出术。自 20 世纪 90 年代初微创手术逐渐开始用于 HD 的治疗[3]，再到后来至 1998 年墨西哥外科医生 De la Torre-Mondragón[4]首次报道完全经肛门拖出术（TERPT）治疗常见型 HD，治疗 HD 的手术方式更加丰富和多样化。以腹腔镜和完全经肛门手术为代表的微创外科技术在我国从探索，经过快速发展，到如今已基本成熟[5]。目前国内外临床广泛应用 TERPT 和腹腔镜辅助拖出术（LAEPT）根治 HD，但关于两种术式的对比研究尚不多，对其术后临床疗效的评价结果各异。国内也有研究对该两种术式的临床疗效进行系统综述，但纳入的中文文献大多数为非核心期刊收录，资料不完整，纳入的英文文献也不全面。本研究旨在用循证医学的方法评价 TERPT 和 LAEPT 治疗 HD 的疗效，以期获得客观评价。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 研究类型
公开发表的病例对照研究，发表语言限于中英文。
1.1.2 研究对象
0～14 岁所有 HD 分型的患儿，术前或术后病理学检查确诊为 HD。
1.1.3 结局指标
结局指标包括：术后大便失禁/污粪、术后小肠结肠炎、术后便秘复发、术后粘连性肠梗阻和术后吻合口狭窄发生率。
1.1.4 干预措施
患者接受 TERPT 和 LAEPT。TERPT 定义为单纯经肛门手术操作，无需开腹，不用腹腔镜。LAEPT 定义为用腹腔镜技术从腹腔游离无神经节细胞的直肠和结肠，再经肛门以类似 TERPT 的方式分离直肠黏膜。
1.1.5 排除标准
排除符合以下任意 1 条标准的研究：① 个案报道、综述或系统综述、动物实验和会议记录；② 研究对象包含有 HD 同源病的患者，其症状酷似 HD，包括神经节细胞减少症、神经节细胞未成熟症、神经节细胞发育不良、肠神经元发育异常等；③ 合并严重影响手术效果的先天畸形，如泌尿生殖系统畸形、神经系统畸形、脊柱畸形等；④ 仅探讨单一治疗方式，研究数据不完整、无法利用的文献；⑤ 再次行 HD 根治术或重复报道的文献
1.2 检索策略
两名评价员独立检索 Pubmed、EMBASE、The Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方和维普信息资源系统（VIP）数据库。检索时限：1998 年 1 月至 2020 年 5 月。中文以“先天性巨结肠、经肛门拖出术、微创手术和腹腔镜”，英文以“Hirschsprung’s disease，transanal endorectal pull-through、minimally invasive techniques 和 laparoscopy”为主题词及自由词进行检索。以上检索词分别以 or 或 and 进行连接，手工检索纳入文献的参考文献作为以上检索策略的补充。如果文献提供资料不详细或缺乏，通过电子邮件联系通信作者得到所需细节资料，以完善纳入研究数据。以 PubMed 数据库为例，其检索策略见框 1。
1.3 数据提取
由两名评价员采用统一标准独立完成纳入研究中的资料提取，提取完成后两人将结果进行比对，如出现分歧或疏漏，通过讨论或咨询第三方协助解决。提取的数据包括：研究的基本信息（第一作者和发表年份）、研究的一般情况（包括患儿例数、性别、年龄、随访时间、手术方式等）、研究的结局指标（术后小肠结肠炎发生率、术后大便失禁/污粪发生率、术后便秘复发率、术后粘连性肠梗阻发生率和术后吻合口狭窄发生率）。
1.4 文献质量评价
参考 The Newcastle-Ottaw Scale（NOS）[6-7]文献质量评价表，对照纳入文献，在选择、暴露和可比性 3 大类、8 个细节条目方面进行详细评价。总分为 9 分，4 分及以下表明文献质量偏低，5 分及以上为高质量文献[8]。此过程由两位评价员各自独立进行，分别记录研究的一般特征及结局指标，对各自的文献仔细交叉核对，意见出现分歧通过讨论或咨询第三位研究者协助解决。
1.5 统计学方法
采用 Review Manager（RevMan）5.3 软件进行数据分析。采用 Cochrane’s Q 检验及 I2 统计量进行异质性分析，若 Q 检验中 P≥0.05、I2≤50% 代表同质性良好，则采用固定效应模型；若 Q 检验中 P<0.05、I2>50%，则采用随机效应模型。计量资料采用均数差（mean difference，MD）为效应指标，计数资料采用比值比（odds ratio，OR）为效应指标，各效应值均以点估计值及 95%CI（confidence interval）表示。对于异质性较大的合并结果采用逐一排除法进行敏感性分析；同时使用漏斗图联合 Egger’s 及 Begg’s 检验对纳入文献进行发表偏倚检验，其中 Egger’s 及 Begg’s 检验由 Stata 14.0 软件完成。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过检索多个数据库共获得相关文献 204 篇，剔除在各数据库重复发表的文献后获得 158 篇；通过对文献题名及摘要的阅读，剔除无关研究后获得 36 篇；根据文献的纳入与排除标准阅读全文复筛，其中 2 篇文献因系同一中心的研究结果，所以仅取其数据较为完整且评分较高者予以纳入，最终共 8 篇[9-16]文献用于本 meta 分析，文献筛选流程及结果见图1。
图1
示文献筛选流程及结果
2.2 纳入文献的基本特征
本研究共纳入 8 篇原始文献，均为回顾性病例对照研究，其中英文文献 7 篇，中文文献 1 篇。共计 HD 根治术患儿 702 例，其中 TERPT 组 335 例，LAEPT 组 367 例。将纳入研究的一般人口统计学特征、随访时间、手术方式、各结局指标、NOS 质量评价结果等情况进行统计归纳，见表1。
表1
纳入文献的基本特征
2.3 meta 分析结果
2.3.1 术后大便失禁/污粪
共有 4 项[10, 13, 15-16]研究对术后并发大便失禁/污粪进行了分析，异质性检验结果提示各研究间无明显异质性（χ2=2.72，P=0.44，I2=0），故采用固定效应模型进行效应量合并及结果分析。结果表明，与 LAEPT 组相比，TERPT 组的术后大便失禁/污粪的发生率较低，差异有统计学意义 ［OR=0.20，95%CI（0.07，0.54），P=0.001］。见图2。
图2
示术后大便失禁/污粪发生率 meta 分析的森林图
2.3.2 术后小肠结肠炎
共有 7 项[9-12, 14-16]研究对术后小肠结肠炎进行了分析，异质性检验结果提示各研究间无明显异质性（χ2=6.92，P=0.33，I2=13%），故采用固定效应模型进行效应量合并及结果分析。结果表明，与 LAEPT 组相比，TERPT 组的小肠结肠炎发生率的差异无统计学意义 ［OR=1.01，95%CI（0.59，1.75），P=0.96］。见图3。
图3
示术后小肠结肠炎发生率 meta 分析的森林图
2.3.3 术后便秘复发
共有 4 项[10, 13, 15-16]研究对术后便秘复发进行了分析，异质性检验结果提示各研究间无明显异质性（χ2=1.31，P=0.73，I2=0），故采用固定效应模型进行效应量合并及结果分析。结果表明，与 LAEPT 组相比，TERPT 组的术后便秘复发的发生率较高，差异有统计学意义［OR=2.39，95%CI（1.05，5.42），P=0.04］。见图4。
图4
示术后便秘复发发生率 meta 分析的森林图
2.3.4 术后粘连性肠梗阻
共有 3 项[11-12, 16]研究分析了术后粘连性肠梗阻，异质性检验结果提示各研究间无明显异质性（χ2=0.54，P=0.76，I2=0），故采用固定效应模型进行效应量合并及结果分析。结果表明，与 LAEPT 组相比，TERPT 组粘连性肠梗阻发生率的差异无统计学意义 ［OR=0.74，95%CI（0.28，1.95），P=0.54］。见图5。
图5
示术后粘连性肠梗阻发生率 meta 分析的森林图
2.3.5 术后吻合口狭窄
共有 4 项[9-12]研究对术后吻合口狭窄进行了分析，异质性检验结果提示各研究间无明显异质性（χ2=1.52，P=0.68，I2=0），故采用固定效应模型进行效应量合并及结果分析。结果表明，与 LAEPT 组相比，TERPT 组吻合口狭窄发生率的差异无统计学意义［OR=1.14，95%CI（0.51，2.56），P=0.74］。见图6。
图6
示术后吻合口狭窄 meta 分析的森林图
2.4 发表偏移评估和敏感性分析
当漏斗图纳入研究不少于 7 篇时，其评价发表偏移的结果才较为准确[17]。本研究中仅有术后小肠结肠炎发生率的 meta 分析纳入了 7 篇研究，其余术后效应指标纳入文献数仅 4 篇及以下，因此本研究仅评价术后小肠结肠炎发生率的发表偏移，结果见图7。由图7 可见，漏斗图竖线两边的研究点基本左右对称，提示无明显发表偏倚，结论较为可靠。Egger’s 和 Begg’s 检验结果同样显示，术后小肠结肠炎合并效应量间无明显发表偏倚（PEgger=0.376；PBegg=0.452），表明结果较为稳健可信。
图7
示术后小肠结肠炎发生率的漏斗图
当异质性检验提示纳入研究间有显著异质性的时候，可以进行敏感性分析，这时的敏感性分析是分析异质性的一种间接方法。本研究各种术后结局指标的 meta 分析均未显示明显异质性，因此未引入敏感分析探索异质性来源。
3 讨论
HD 作为常见的胃肠道发育畸形，是引起小儿消化道梗阻、腹胀和便秘的重要原因之一[18-19]。重症患儿还可出现结肠炎、脱水、酸中毒等症状，严重者可导致患儿死亡[20]。因此一旦确诊后应尽快接受正规治疗，越早手术，患儿预后越好。治疗 HD 患儿的主要目标是对缺乏神经节细胞的痉挛段及神经节细胞变性的移行段的彻底切除，同时需切除部分近端扩张段的肠管，下拉吻合正常含神经节细胞的肠管。
随着诊断水平、麻醉技术的进步以及小儿腔镜器械的发展，HD 的治疗进入了以 LAEPT 和 TERPT 为代表的微创时代[21]。腹腔镜辅助下 Swenson、Duhamel、Soave 手术等被相继报道，取得良好的近、远期疗效；完全经肛门手术因创伤小、无瘢痕和恢复快，受到越来越多医生的青睐，但是两种微创治疗手段比较疗效的研究尚不多，临床结论各异。
本研究共纳入 8 篇国内外关于两种微创手术治疗 HD 的对比研究文献，由于 HD 的术后并发症多样，纳入的研究仅讨论了其主要术后结局指标和部分次要术后结局指标。Q 检验及 I2 统计量显示，各项纳入研究之间未见明显异质性，因此结果中未引入敏感性分析。随着手术技术的进步，HD 的治疗水平不断提高，患儿的死亡率明显下降，但术后排便功能异常在一定程度上增加了患儿的痛苦，是 HD 治疗中应关注的主要问题[22]。术后有无便秘、污粪及大便失禁是评价 HD 根治术后排便功能的主要指标，同时也是关乎患儿未来生活质量的重要评判标准[23-24]。本 meta 分析结果显示，TERPT 术后大便失禁/污粪发生率较 LAEPT 低（P=0.001）。但 4 篇纳入研究的随访时间差异较大，从术后 3 个月到术后 10 年不等。笔者认为，临床上对大便失禁/污粪的评估需要足够长的随访时间。Rintala 等[25]的研究同样表明，HD 术后排便功能会随着患儿年龄的增长逐步改善，过程可持续到青春期。同时各个研究单位对大便失禁/污粪的定义不同可能对结果有所影响。Ishikawa 等[15]将术后第 3 年随访时，每周污粪超过 1 次定义为大便失禁/污粪。Guerra 等[11]认为，大便失禁需由外科临床医生作出诊断，且被诊断对象需大于 4 岁，并需记录在临床病历中。Dahal 等[13]采用自制评价量表评价排便功能，对年龄大于 3 岁的患儿进行随访研究，其中 10 分定义为正常，6～9 分定义为良好，3～5 分定义为一般，0～2 分定义为差。Dahal 等[13]的研究结果同样表明，LAEPT 较完全经肛门手术有更高的大便失禁/污粪发生率，其解释可能是因为 LAEPT 主要用于长段型 HD 的治疗。
有 4 篇文献对术后便秘复发率进行了统计分析，meta 分析结果显示，TERPT 组术后便秘复发率高于 LAEPT 组（P=0.04）。对于患儿术后便秘复发的评估同样需要足够长的随访时间，需至患儿有能力交流问题和按照指令行动时，同时结论还受各研究单位对术后便秘复发的定义不同的影响，本 meta 分析纳入 4 篇文献的随访时间同样是从术后 3 个月到术后 10 年不等。Ishikawa 等[15]将术后 3 年评估时，需要行直肠肛管括约肌切除才能缓解症状的患儿定义为便秘复发。Zheng 等[10]的随访信息来自门诊就诊记录和电话调查问卷的反馈，对术后大于 3 岁的患儿采用改进的 12 项长期预后问卷评分法进行排便功能评分。其余研究未对术后便秘复发标准进行详细描述。Menezes 等[26]对 HD 术后患者进行了长达 28 年的随访研究，报道了术后便秘复发的发生率高达 40%。Zheng 等[10]的研究显示，LAEPT 术后便秘复发的发生率低于 TERPT 组，其 logistic 回归分析表明了切除肠管过少是便秘复发的危险因素。笔者认为，腹腔镜辅助下分离直肠，缩短了肛门解剖时间，减轻了对肛门括约肌的损伤，从而降低了术后便秘复发的发生率；同时腹腔镜下更容易判断病变范围，防止术后病变肠管残留，在吻合时可以直视下避免结肠扭转，这些都可能是 LAEPT 术后便秘复发率低的主要原因。
小肠结肠炎是 HD 术后最重要和严重的并发症，往往病情非常凶险，若治疗不及时或不适当可导致死亡[27-28]。有 7 篇文献对术后小肠结肠炎的发生情况进行了统计，meta 分析的结果显示，两种术式对比差异无统计学意义（P=0.96）。纳入研究中描述的术后小肠结肠炎的发病率从 3% 到 29% 不等，与最近研究报道的术后小肠结肠炎的发病率从 2% 到 35%[29]基本符合。关于次要术后结局指标，本 meta 分析结果显示，TERPT 术后粘连性肠梗阻及吻合口狭窄的发生率与 LAEPT 相比差异无统计学意义（P>0.05）。粘连性肠梗阻是一种潜在性的终生并发症，有可能需要数年才会有表现，未来仍需更长时间的随访研究。术后吻合口狭窄发生率受手术医生经验、术后家属及患儿配合度，以及患儿个人体质原因的影响，因此未来可能应该采用其他较为客观和标准的评价方式来评价术后效果指标。其他关于术后并发症的结局指标如术后吻合口漏发生率、术后肛周皮肤炎发生率、术后死亡率等由于原始研究数据缺失，无法作出评价。
虽然本研究制定了严格的纳入和排除标准，且对术后小肠结肠炎的结局指标进行了偏倚风险评价，但依旧存在以下局限性。① 发表偏移：纳入的研究均为非随机对照研究，且总体质量不是很高，均可能存在增大研究偏倚，有夸大效应量的可能，得出的结论相对；② 语种偏移：检索数据库时语种仅仅局限为英语和汉语，势必会漏检其他语种中关于两种手术的对比研究；③ 缺乏长期随访结果，部分研究随访时间较短，这使得评估术后排便功能如术后大便失禁/污粪和便秘复发发生率的可靠性降低；④ 存在其他混杂因素，如术后大便失禁/污粪、术后便秘复发等主要术后结局指标仅纳入了 4 篇文献，因此本研究只能绘制术后小肠结肠炎发病率的漏斗图以评估发表偏移；⑤ 纳入文献中患儿年龄范围不等，生理机能差距明显，研究中未能分析年龄因素对手术效果的影响。
综上所述，本研究纳入的 8 篇文献在结局指标评估标准和随访时间上差异很大，应谨慎解释 meta 分析的合并结果。本研究结果表明，与 LAEPT 相比，TERPT 可降低术后大便失禁/污粪发生率，但术后便秘复发率较高；两种术式治疗 HD 具有相似的术后小肠结肠炎、吻合口狭窄及粘连性肠梗阻发生率。本 meta 分析尚存在一定不足，所得结论仅供临床医生参考，更可靠和稳定的结论未来仍然需要多中心大样本的前瞻性队列研究去实现，同时需要对排便功能进行更长时间的随访。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：王樾和李巍松负责论文选题、数据分析及论文撰写，黄冉和李涛负责文献收集和资料与数据的提取，吴文涌对文章的设计、撰写和修改给予指导。
