引用本文： 蒋康怡, 高峰畏, 雷泽华, 乌建平, 付金强, 杜波, 王志旭, 谢青云, 周泉宇, 龚杰, 薛谦, 赵欣. 腹腔镜与开腹胰十二指肠切除术围术期疗效的对比研究. 中国普外基础与临床杂志, 2021, 28(3): 345-349. doi: 10.7507/1007-9424.202008040 复制
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）手术过程复杂、操作难度大，对手术医生要求高，是普外科开展难度较高的手术之一，被认为是腹部腔镜手术的“珠峰”[1]。自 1994 年美国 Gagner 等[2]开展第 1 例 LPD 以来，经过 20 余年的积累和发展以及随着科学技术的提高、手术设施设备的提升，目前 LPD 已在国内外大的医学中心较为广泛地开展。已有临床研究[3-5]结果初步表明，LPD 能够达到与开腹胰十二指肠切除术（OPD）等同的安全性和有效性，且在术后恢复时间等方面具有一定优势。乐山市人民医院（以下简称“我院” ）作为地市级中心医院，于 2017 年开始开展 LPD 技术，目前尚处于 LPD 技术发展的积累阶段，现对 2017 年 11 月至 2020 年 1 月期间开展的 LPD 与 OPD 病例的围术期临床资料进行回顾性分析，以探讨 LPD 在地市级医院开展的安全性和有效性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2017 年 11 月至 2020 年 1 月期间在乐山市人民医院接受胰十二指肠切除手术的患者，根据手术方式分为 LPD 组和 OPD 组。排除 LPD 中转开腹手术病例及围术期临床资料不完整病例。本研究所有患者术前均签署知情同意书。
1.2 手术方法
1.2.1 术前处理
所有患者术前均常规行增强 CT 或增强 MRI 检查，必要时行胃十二指肠镜、超声造影等检查。对胆红素明显增高者（≥340 μmol/L）术前行 PTCD 或 ENBD 减黄处理。开展前 10 例患者选取十二指肠乳头占位、胆总管下段占位病变、胰头肿瘤较小等操作相对容易的患者。术前戒烟并进行呼吸、排痰、活动训练、纠正低蛋白血症、营养支持等。
1.2.2 胰十二指肠切除术
① LPD。患者平卧“大”字体位。常规采用 5 孔法：于脐下缘作 10 mm观察孔，分别于左右锁骨中线脐上约 2 cm 和左右腋前线肋下建立主操作孔和辅助孔，主操作孔 12 mm，辅助孔 5 mm 或 10 mm。首先探查排除腹腔脏器及腹膜转移病灶，随即松解下降结肠肝曲并打开十二指肠降段系膜将十二指肠环和胰头部向左上翻起并打开小网膜囊，探查病变与肠系膜上血管的关系以判断肿瘤的可切除性。参考牟一平团队[6]提出的“Easy First”策略，按照游离切断胃体、解剖肝十二指肠韧带并切断肝总管、横断胰腺颈部及空肠、完整切除钩突部的顺序切除标本，常规清扫 No.5～No.9、No.12、No.13 和部分 No.16 淋巴结。采用 Child 法重建消化道，胰肠吻合采用导管对黏膜吻合，在放置胰管引流管后在胰管断端点和空肠开口点均行荷包缝合封闭胰管、空肠开口与引流管间的缝隙，避免胰液外溢，同时固定胰管引流管，然后将胰腺断端与空肠浆肌层缝合收拢。胆肠吻合采用可吸收线连续缝合，不常规放置支撑管。胃肠吻合采用器械吻合或手工吻合，不常规行 Braun 吻合。于胰肠吻合口上下和胆肠吻合口下方放置引流管。结束手术。② OPD。患者平卧位，采用中上腹正中绕脐切口约 18 cm 入腹，首先探查肿瘤转移情况及病灶可切除情况。首先打开 Kocher 切口，松解游离十二指肠环和胰头部至腹主动脉。打开胃结肠韧带并显露胰腺。于胃远端 1/3～1/2 处切断胃体，进一步解剖胰腺上缘及肝十二指肠韧带，切除胆囊并横断肝总管。解剖胰颈下缘并分离胰颈与肠系膜上静脉，切断胰颈部。距离屈氏韧带约 15 cm 切断空肠，解剖游离近端空肠及十二指肠升部并牵至肠系膜血管右侧，切除钩突部，至此完成组织切除。冲洗检查腹腔创面后按照 Child 顺序进行消化道重建，胰肠吻合采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合或套入式胰肠吻合两种方法，胆肠吻合用可吸收线连续吻合或间断吻合，胃肠吻合采用器械吻合或手工吻合。常规在胰肠吻合口上下和胆肠吻合口下方放置引流管。
1.2.3 术后处理
术后复苏良好者返回普通病房，复苏欠佳者送入 ICU 监护治疗，拔气管插管血流动力学稳定后转回普通病房。术后常规给予防治感染、止血、抑制胰酶分泌及活性、抑酸、止痛对症治疗，常规每 4～6 h 监测 1 次血糖。术后第 2 天开始给予静脉营养支持，根据肠道功能恢复情况逐渐过渡至肠内营养。术后第 1、2、3、5、7 天常规检测血常规、凝血、生化等。每天观察腹腔引流管的颜色、量、气味，分别在术后第 1、3、5、7 天测定腹腔引流液淀粉酶，若无明显异常（<400 U/L）且引流液清亮并少于 30 mL/d 时则予以逐渐拔除引流管。一般术后 3～4 d 病情稳定则停止心电监护并拔除胃管、尿管并开始床上或床边活动。患者肛门排气或肠鸣音恢复时开始进食流质饮食。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 观察指标
① 手术情况相关指标，包括手术时间、术中出血量、术中输血量等；② 术后相关恢复时间指标，包括术后住院时间、术后住 ICU 时间、术后排气时间、术后下床活动时间等；③ 术后并发症相关指标，包括术后胰瘘、胆汁漏、术后出血、胃排空延迟、腹腔感染、肺部感染、切口感染、二次手术、围术期死亡等；④ 术后病理检查相关指标，包括 R0 切除率、清扫淋巴结数量、淋巴结阳性等。
1.3.2 评价标准
① 术后胰瘘诊断依据根据 2016 年版国际胰瘘研究组（ISGPS）的标准[7]，即术后 3 d 后引流液的淀粉酶数值达正常上限的 3 倍以上且与临床治疗相关，分为生化漏（非胰瘘）、B 级胰瘘、C 级胰瘘。② 术后出血、胆汁漏、胃排空延迟等并发症诊断均参照我国《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）》 [8]。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。对计量资料进行正态分布检验（Shapiro-Wilk 检验），对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（
±s）表示并采用 t 检验，非正态分布的计量资料以中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示并采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料比较采用 χ2 或 Fisher 确切概率法检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
本研究共收集到 72 例患者，其中 LPD 组 30 例，OPD 组 42 例。2 组患者在年龄、性别、体质量指数（BMI）、血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、术前总胆红素（TB）、术前直接胆红素（DB）、术前合并症、美国麻醉师协会（ASA）分级、疾病类型、病灶长径等基线指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2 组患者的基线资料
2.2 2 组患者术中及术后情况比较
结果见表 2。① LPD 组手术时间长于 OPD 组（P<0.05），LPD 组术中出血量少于 OPD 组（P<0.05），2 组患者术中输红细胞量、术中输血情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。② LPD 组在术后住院时间、术后排气时间及术后下床活动时间方面均短于 OPD 组（P<0.05），而 2 组的术后 ICU 住院时间及住院费用比较差异无统计学意义（P>0.05）。③ 除外 LPD 组术后切口感染率明显低于 OPD 组（P<0.05）外，2 组患者的总体并发症及具体的并发症如胰瘘、胆汁漏、术后出血、胃排空延迟、腹腔感染、肺部感染、二次手术、围术期死亡方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。LPD 组和 OPD 组术后分别有 4 例（13.3%）和 5 例（11.9%）出现 B 或 C 级胰瘘，其中 LPD 组中 3 例经通畅引流及药物治疗好转，1 例诱发术后出血再次手术治疗治愈；OPD 组中 3 例经通畅引流及药物治疗好转，2 例病情加重死亡。LPD 组中有 3 例患者行二次手术治疗，分别为术后第 1、2、6 天腹腔出血而再次手术；OPD 组则有 7 例患者行二次手术，其中因术后腹腔出血 3 例、胆肠吻合口漏 3 例和腹腔粘连 1 例。④ 2 组在淋巴结切缘阳性率、清扫淋巴结数量及淋巴结阳性率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
2 组患者术中及术后情况比较
3 讨论
自 2002 年 11 月卢榜裕团队[9]开展国内第 1 例 LPD 开始，经过近 20 年的积累发展以及腹腔镜手术设备器械的更新，LPD 现已在国内大的医疗中心较为广泛地开展。经过充分的前期学习训练与精心筹备，我院在 2017 年 11 月开始开展 LPD，参考四川大学华西医院胰腺中心[10]的相关建议，初始 10 余例 LPD 手术主要选取病灶相对较小、胰头周围解剖结构相对清晰、体型较瘦、无腹部手术史等开展相对容易的病例，并在术中做好随时中转开腹手术的准备；同时初期部分 LPD 患者在腹腔镜下切除标本后，采用经上腹部小切口（8～10 cm）完成部分消化道重建，到目前已经能全程腹腔镜下完成手术。
LPD 技术难度大，对手术医生综合要求高，如何确保安全有效地推进开展该项技术是临床最重要的问题。Boggi 等[11]的荟萃分析显示，肿瘤侵犯血管、术中出血、肥胖、炎症粘连等因素是 LPD 不能安全进行的主要原因。根据我们的开展经验，在无肿瘤与重要血管明显粘连、浸润的情况下，只要术中不发生不可控的出血，大多数 LPD 的病例都能够安全完成。
目前国内外多数的临床研究[12-14]报道 LPD 手术时间显著长于 OPD，并随着开展例数的增加和技术的积累，LPD 手术时间会相应缩短并趋于接近开腹手术时间，本研究结果与此基本一致，从开始初期 LPD 最长耗时 810 min，到现在 LPD 最短已能在 300 min 完成，提示技术处于积累发展阶段、技术尚不够熟练、团队配合不够密切等因素可能是导致 LPD 手术时间更长的主要因素。
腹腔镜技术具有创伤小、术后疼痛轻、并发症发生率低、恢复快等优点[10]。目前已有研究[15]证实 LPD 在减少手术出血、缩短术后康复时间等方面较 OPD 具有优势。本研究结果也初步证实 LPD 术式较同期 OPD 术式而言，可以明显缩短术后进食时间、术后下床活动时间和术后住院时间，同时在切口恢复方面具有显著优势。相信随着 LPD 技术开展的不断成熟和手术经验的不断积累，腹腔镜技术的优势将会得到进一步体现。
从术后并发症看，胰十二指肠切除术后并发症发生率高一直是困扰临床医生的难题。Cameron 等[16]报道 2 000 例 OPD 术后的总并发症发生率为 45%，而我国一项多中心的回顾性研究[17]报道的1 029 例 LPD 术后总并发症率为 49.66%。本研究中两种术式术后并发症发生率与文献[16-17]报道相当，LPD 组和 OPD 组术后总并发症发生率分别为 46.7% 和 52.4%。在术后出血、胰瘘、胆汁漏、胃排空延迟、术后感染、二次手术率、术后死亡率等并发症发生方面两种术式比较差异均无统计学意义，提示 LPD 和 OPD 在术后并发症发生方面临床效果相当。术后吻合口漏尤其是胰肠吻合口漏常常会导致严重后果。胰肠吻合具体操作方式繁多，但基本术式主要为胰管空肠黏膜对黏膜吻合、套入式胰肠端端吻合和胰肠端侧吻合 3 种方式[18]。我院在洪德飞教授团队[19]的“一针法”的基础上进行改良，提出“两点法”胰肠吻合方式：要点一，通过能量平台结合缝扎处理胰腺断面，防止胰断面胰液渗漏；要点二，通过放置胰管支撑引流管，将其胰腺侧和空肠侧扎紧并将空肠与胰腺断面收拢紧密贴合以防止胰液经主胰管漏出[20]。另外，笔者于日本学习期间见到日本部分专家在做胰肠吻合前先将空肠对系膜缘侧浆膜剔除，人为造成一个与胰腺断面相匹配的空肠壁创面，目的则主要是促进空肠与胰腺创面愈合，以减少术后胰瘘发生概率。在国内主张在胰肠吻合前用低功率（20 W）电刀烧灼破坏与胰腺断端相对应的空肠壁浆肌层[21]。以上均是促进胰肠吻合技术的有益尝试。目前没有一种吻合方式能够完全避免胰瘘，对于胰肠吻合方式主要是根据术中胰腺大小、质地、胰管口径等情况以及术者的技术经验来选择[13]，但是必须要重视吻合质量，从针线选择、针位针距、打结收紧等方面下功夫，保证吻合严密牢固而又血运良好[22]。
从肿瘤根治效果看，本研究结果显示两种术式在 R0 切缘率、淋巴结清扫数量和病检淋巴结阳性率方面效果相当，提示 LPD 和 OPD 具有相同的肿瘤根治效果，与现有大多临床研究[11, 13, 15, 17]结果基本一致。但是需要注意的是，本研究部分 LPD 病例为无明显血管、无周围脏器侵犯的肿瘤分期较早病例，存在选择偏倚可能。因此，需要大样本多中心的随机对照试验进一步验证。
总之，随着医学进步和科学技术的发展，作为微创技术的重要组成部分，腹腔镜技术在腹部外科的应用日趋深入广泛。本研究表明，除手术时间更长外，在围手术期 LPD 术式能达到与 OPD 术式相等同的安全性和有效性，且更有助于患者术后恢复。相信随着 LPD 技术的提高和经验的积累，腹腔镜手术设备的改善升级，LPD 的不足会得到改善，其微创优势会进一步凸显。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：蒋康怡、雷泽华、高峰畏、乌建平、付金强、杜波、王志旭等负责研究方案设计、研究实施指导、数据解读；蒋康怡、谢青云、周泉宇、龚杰负责数据收集整理；蒋康怡、薛谦、赵欣负责数据分析；蒋康怡、雷泽华、高峰畏负责论文撰写、投稿、修改。
伦理声明：本研究通过了乐山市人民医院伦理委员会审批（批文编号：乐市医院伦委 2020【202 号】）。
腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）手术过程复杂、操作难度大，对手术医生要求高，是普外科开展难度较高的手术之一，被认为是腹部腔镜手术的“珠峰”[1]。自 1994 年美国 Gagner 等[2]开展第 1 例 LPD 以来，经过 20 余年的积累和发展以及随着科学技术的提高、手术设施设备的提升，目前 LPD 已在国内外大的医学中心较为广泛地开展。已有临床研究[3-5]结果初步表明，LPD 能够达到与开腹胰十二指肠切除术（OPD）等同的安全性和有效性，且在术后恢复时间等方面具有一定优势。乐山市人民医院（以下简称“我院” ）作为地市级中心医院，于 2017 年开始开展 LPD 技术，目前尚处于 LPD 技术发展的积累阶段，现对 2017 年 11 月至 2020 年 1 月期间开展的 LPD 与 OPD 病例的围术期临床资料进行回顾性分析，以探讨 LPD 在地市级医院开展的安全性和有效性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集 2017 年 11 月至 2020 年 1 月期间在乐山市人民医院接受胰十二指肠切除手术的患者，根据手术方式分为 LPD 组和 OPD 组。排除 LPD 中转开腹手术病例及围术期临床资料不完整病例。本研究所有患者术前均签署知情同意书。
1.2 手术方法
1.2.1 术前处理
所有患者术前均常规行增强 CT 或增强 MRI 检查，必要时行胃十二指肠镜、超声造影等检查。对胆红素明显增高者（≥340 μmol/L）术前行 PTCD 或 ENBD 减黄处理。开展前 10 例患者选取十二指肠乳头占位、胆总管下段占位病变、胰头肿瘤较小等操作相对容易的患者。术前戒烟并进行呼吸、排痰、活动训练、纠正低蛋白血症、营养支持等。
1.2.2 胰十二指肠切除术
① LPD。患者平卧“大”字体位。常规采用 5 孔法：于脐下缘作 10 mm观察孔，分别于左右锁骨中线脐上约 2 cm 和左右腋前线肋下建立主操作孔和辅助孔，主操作孔 12 mm，辅助孔 5 mm 或 10 mm。首先探查排除腹腔脏器及腹膜转移病灶，随即松解下降结肠肝曲并打开十二指肠降段系膜将十二指肠环和胰头部向左上翻起并打开小网膜囊，探查病变与肠系膜上血管的关系以判断肿瘤的可切除性。参考牟一平团队[6]提出的“Easy First”策略，按照游离切断胃体、解剖肝十二指肠韧带并切断肝总管、横断胰腺颈部及空肠、完整切除钩突部的顺序切除标本，常规清扫 No.5～No.9、No.12、No.13 和部分 No.16 淋巴结。采用 Child 法重建消化道，胰肠吻合采用导管对黏膜吻合，在放置胰管引流管后在胰管断端点和空肠开口点均行荷包缝合封闭胰管、空肠开口与引流管间的缝隙，避免胰液外溢，同时固定胰管引流管，然后将胰腺断端与空肠浆肌层缝合收拢。胆肠吻合采用可吸收线连续缝合，不常规放置支撑管。胃肠吻合采用器械吻合或手工吻合，不常规行 Braun 吻合。于胰肠吻合口上下和胆肠吻合口下方放置引流管。结束手术。② OPD。患者平卧位，采用中上腹正中绕脐切口约 18 cm 入腹，首先探查肿瘤转移情况及病灶可切除情况。首先打开 Kocher 切口，松解游离十二指肠环和胰头部至腹主动脉。打开胃结肠韧带并显露胰腺。于胃远端 1/3～1/2 处切断胃体，进一步解剖胰腺上缘及肝十二指肠韧带，切除胆囊并横断肝总管。解剖胰颈下缘并分离胰颈与肠系膜上静脉，切断胰颈部。距离屈氏韧带约 15 cm 切断空肠，解剖游离近端空肠及十二指肠升部并牵至肠系膜血管右侧，切除钩突部，至此完成组织切除。冲洗检查腹腔创面后按照 Child 顺序进行消化道重建，胰肠吻合采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合或套入式胰肠吻合两种方法，胆肠吻合用可吸收线连续吻合或间断吻合，胃肠吻合采用器械吻合或手工吻合。常规在胰肠吻合口上下和胆肠吻合口下方放置引流管。
1.2.3 术后处理
术后复苏良好者返回普通病房，复苏欠佳者送入 ICU 监护治疗，拔气管插管血流动力学稳定后转回普通病房。术后常规给予防治感染、止血、抑制胰酶分泌及活性、抑酸、止痛对症治疗，常规每 4～6 h 监测 1 次血糖。术后第 2 天开始给予静脉营养支持，根据肠道功能恢复情况逐渐过渡至肠内营养。术后第 1、2、3、5、7 天常规检测血常规、凝血、生化等。每天观察腹腔引流管的颜色、量、气味，分别在术后第 1、3、5、7 天测定腹腔引流液淀粉酶，若无明显异常（<400 U/L）且引流液清亮并少于 30 mL/d 时则予以逐渐拔除引流管。一般术后 3～4 d 病情稳定则停止心电监护并拔除胃管、尿管并开始床上或床边活动。患者肛门排气或肠鸣音恢复时开始进食流质饮食。
1.3 观察指标及评价标准
1.3.1 观察指标
① 手术情况相关指标，包括手术时间、术中出血量、术中输血量等；② 术后相关恢复时间指标，包括术后住院时间、术后住 ICU 时间、术后排气时间、术后下床活动时间等；③ 术后并发症相关指标，包括术后胰瘘、胆汁漏、术后出血、胃排空延迟、腹腔感染、肺部感染、切口感染、二次手术、围术期死亡等；④ 术后病理检查相关指标，包括 R0 切除率、清扫淋巴结数量、淋巴结阳性等。
1.3.2 评价标准
① 术后胰瘘诊断依据根据 2016 年版国际胰瘘研究组（ISGPS）的标准[7]，即术后 3 d 后引流液的淀粉酶数值达正常上限的 3 倍以上且与临床治疗相关，分为生化漏（非胰瘘）、B 级胰瘘、C 级胰瘘。② 术后出血、胆汁漏、胃排空延迟等并发症诊断均参照我国《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）》 [8]。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 23.0 软件进行统计分析。对计量资料进行正态分布检验（Shapiro-Wilk 检验），对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示并采用 t 检验，非正态分布的计量资料以中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示并采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料比较采用 χ2 或 Fisher 确切概率法检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
本研究共收集到 72 例患者，其中 LPD 组 30 例，OPD 组 42 例。2 组患者在年龄、性别、体质量指数（BMI）、血白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、术前总胆红素（TB）、术前直接胆红素（DB）、术前合并症、美国麻醉师协会（ASA）分级、疾病类型、病灶长径等基线指标比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
表1
2 组患者的基线资料
2.2 2 组患者术中及术后情况比较
结果见表 2。① LPD 组手术时间长于 OPD 组（P<0.05），LPD 组术中出血量少于 OPD 组（P<0.05），2 组患者术中输红细胞量、术中输血情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。② LPD 组在术后住院时间、术后排气时间及术后下床活动时间方面均短于 OPD 组（P<0.05），而 2 组的术后 ICU 住院时间及住院费用比较差异无统计学意义（P>0.05）。③ 除外 LPD 组术后切口感染率明显低于 OPD 组（P<0.05）外，2 组患者的总体并发症及具体的并发症如胰瘘、胆汁漏、术后出血、胃排空延迟、腹腔感染、肺部感染、二次手术、围术期死亡方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。LPD 组和 OPD 组术后分别有 4 例（13.3%）和 5 例（11.9%）出现 B 或 C 级胰瘘，其中 LPD 组中 3 例经通畅引流及药物治疗好转，1 例诱发术后出血再次手术治疗治愈；OPD 组中 3 例经通畅引流及药物治疗好转，2 例病情加重死亡。LPD 组中有 3 例患者行二次手术治疗，分别为术后第 1、2、6 天腹腔出血而再次手术；OPD 组则有 7 例患者行二次手术，其中因术后腹腔出血 3 例、胆肠吻合口漏 3 例和腹腔粘连 1 例。④ 2 组在淋巴结切缘阳性率、清扫淋巴结数量及淋巴结阳性率方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
表2
2 组患者术中及术后情况比较
3 讨论
自 2002 年 11 月卢榜裕团队[9]开展国内第 1 例 LPD 开始，经过近 20 年的积累发展以及腹腔镜手术设备器械的更新，LPD 现已在国内大的医疗中心较为广泛地开展。经过充分的前期学习训练与精心筹备，我院在 2017 年 11 月开始开展 LPD，参考四川大学华西医院胰腺中心[10]的相关建议，初始 10 余例 LPD 手术主要选取病灶相对较小、胰头周围解剖结构相对清晰、体型较瘦、无腹部手术史等开展相对容易的病例，并在术中做好随时中转开腹手术的准备；同时初期部分 LPD 患者在腹腔镜下切除标本后，采用经上腹部小切口（8～10 cm）完成部分消化道重建，到目前已经能全程腹腔镜下完成手术。
LPD 技术难度大，对手术医生综合要求高，如何确保安全有效地推进开展该项技术是临床最重要的问题。Boggi 等[11]的荟萃分析显示，肿瘤侵犯血管、术中出血、肥胖、炎症粘连等因素是 LPD 不能安全进行的主要原因。根据我们的开展经验，在无肿瘤与重要血管明显粘连、浸润的情况下，只要术中不发生不可控的出血，大多数 LPD 的病例都能够安全完成。
目前国内外多数的临床研究[12-14]报道 LPD 手术时间显著长于 OPD，并随着开展例数的增加和技术的积累，LPD 手术时间会相应缩短并趋于接近开腹手术时间，本研究结果与此基本一致，从开始初期 LPD 最长耗时 810 min，到现在 LPD 最短已能在 300 min 完成，提示技术处于积累发展阶段、技术尚不够熟练、团队配合不够密切等因素可能是导致 LPD 手术时间更长的主要因素。
腹腔镜技术具有创伤小、术后疼痛轻、并发症发生率低、恢复快等优点[10]。目前已有研究[15]证实 LPD 在减少手术出血、缩短术后康复时间等方面较 OPD 具有优势。本研究结果也初步证实 LPD 术式较同期 OPD 术式而言，可以明显缩短术后进食时间、术后下床活动时间和术后住院时间，同时在切口恢复方面具有显著优势。相信随着 LPD 技术开展的不断成熟和手术经验的不断积累，腹腔镜技术的优势将会得到进一步体现。
从术后并发症看，胰十二指肠切除术后并发症发生率高一直是困扰临床医生的难题。Cameron 等[16]报道 2 000 例 OPD 术后的总并发症发生率为 45%，而我国一项多中心的回顾性研究[17]报道的1 029 例 LPD 术后总并发症率为 49.66%。本研究中两种术式术后并发症发生率与文献[16-17]报道相当，LPD 组和 OPD 组术后总并发症发生率分别为 46.7% 和 52.4%。在术后出血、胰瘘、胆汁漏、胃排空延迟、术后感染、二次手术率、术后死亡率等并发症发生方面两种术式比较差异均无统计学意义，提示 LPD 和 OPD 在术后并发症发生方面临床效果相当。术后吻合口漏尤其是胰肠吻合口漏常常会导致严重后果。胰肠吻合具体操作方式繁多，但基本术式主要为胰管空肠黏膜对黏膜吻合、套入式胰肠端端吻合和胰肠端侧吻合 3 种方式[18]。我院在洪德飞教授团队[19]的“一针法”的基础上进行改良，提出“两点法”胰肠吻合方式：要点一，通过能量平台结合缝扎处理胰腺断面，防止胰断面胰液渗漏；要点二，通过放置胰管支撑引流管，将其胰腺侧和空肠侧扎紧并将空肠与胰腺断面收拢紧密贴合以防止胰液经主胰管漏出[20]。另外，笔者于日本学习期间见到日本部分专家在做胰肠吻合前先将空肠对系膜缘侧浆膜剔除，人为造成一个与胰腺断面相匹配的空肠壁创面，目的则主要是促进空肠与胰腺创面愈合，以减少术后胰瘘发生概率。在国内主张在胰肠吻合前用低功率（20 W）电刀烧灼破坏与胰腺断端相对应的空肠壁浆肌层[21]。以上均是促进胰肠吻合技术的有益尝试。目前没有一种吻合方式能够完全避免胰瘘，对于胰肠吻合方式主要是根据术中胰腺大小、质地、胰管口径等情况以及术者的技术经验来选择[13]，但是必须要重视吻合质量，从针线选择、针位针距、打结收紧等方面下功夫，保证吻合严密牢固而又血运良好[22]。
从肿瘤根治效果看，本研究结果显示两种术式在 R0 切缘率、淋巴结清扫数量和病检淋巴结阳性率方面效果相当，提示 LPD 和 OPD 具有相同的肿瘤根治效果，与现有大多临床研究[11, 13, 15, 17]结果基本一致。但是需要注意的是，本研究部分 LPD 病例为无明显血管、无周围脏器侵犯的肿瘤分期较早病例，存在选择偏倚可能。因此，需要大样本多中心的随机对照试验进一步验证。
总之，随着医学进步和科学技术的发展，作为微创技术的重要组成部分，腹腔镜技术在腹部外科的应用日趋深入广泛。本研究表明，除手术时间更长外，在围手术期 LPD 术式能达到与 OPD 术式相等同的安全性和有效性，且更有助于患者术后恢复。相信随着 LPD 技术的提高和经验的积累，腹腔镜手术设备的改善升级，LPD 的不足会得到改善，其微创优势会进一步凸显。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：蒋康怡、雷泽华、高峰畏、乌建平、付金强、杜波、王志旭等负责研究方案设计、研究实施指导、数据解读；蒋康怡、谢青云、周泉宇、龚杰负责数据收集整理；蒋康怡、薛谦、赵欣负责数据分析；蒋康怡、雷泽华、高峰畏负责论文撰写、投稿、修改。
伦理声明：本研究通过了乐山市人民医院伦理委员会审批（批文编号：乐市医院伦委 2020【202 号】）。
