肝泡状棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是一种对人体危害极大的人畜共患的寄生虫病，主要流行于北半球，我国主要在青海省、新疆维吾尔族自治区、四川省、西藏自治区、内蒙古自治区、宁夏回族自治区、甘肃省等西部畜牧业地区流行。多房棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏并不断增殖芽生，似癌样浸润扩散，造成肝组织不可逆的进行性损害。HAE 在流行区又称为“泡肝”“肝泡球蚴病”或“肝硬石症”，素有“虫癌”之称[1-2]。青海省是肝包虫病的高发地区，其中肝泡型包虫病的发病率位居全国首位[3-4]。按照世界卫生组织包虫病专家工作组标准化分型（PNM）和新疆维吾尔自治区包虫病临床研究所的中国温浩团队临床分型（PJVM）[5-6]，终末期肝泡型包虫病系指包虫病灶侵及肝内重要管道系统（如血管和胆道），且合并有其他相关并发症，临床分期已达 P3N1M0～1 或 PJ2V1M0～2，传统根治性手术无法完整切除者[7]。终末期肝泡型包虫病的治疗非常复杂和困难，单一的治疗办法极难达到较为理想的效果。本研究通过对青海省人民医院普外科收治的行肝减体积式病灶切除的 46 例终末期肝泡型包虫病患者的诊疗资料进行归纳分析，旨在为难以常规行根治性切除并且不耐受肝移植术的巨大肝泡型包虫病患者寻求有效、安全的治疗办法，达到提高患者生存质量的目的。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集青海省人民医院普外科 2013 年 3 月至 2019 年 10 月期间收治的行手术治疗的终末期肝泡型包虫病患者，剔除行根治性肝切除、自体肝移植及异体肝移植的病例，剔除因为主观原因及客观原因不行手术的患者，最终纳入行肝减体积式病灶切除联合术后应用抗包虫药物的 46 例终末期肝泡型包虫病患者的病例资料进行回顾性分析。46 例患者中，女 20 例，男 26 例；年龄 14～72 岁，平均 46 岁。19 例患者以上腹部疼痛不适伴右侧腰背部放射就诊，13 例患者以梗阻性黄疸就诊，12 例患者以腹胀腹痛、腹部异常包块就诊，常规筛查发现 2 例。所有患者均来自青海省牧区，入院后均行影像学检查［腹部增强 CT、CTA 及上腹部核磁共振平扫加增强胆道水成像（MRCP）］，且肝包虫抗体敏联免疫实验（Elisa）阳性，术前即明确诊断，术中再次证实明确诊断。病灶位于肝右叶者 22 例，均累及第一、二肝门及肝后下腔静脉，其中有 14 例患者侵犯膈肌及右侧肾上腺，8 例患者同时侵犯尾状叶；病灶位于肝左叶并侵犯部分肝右叶者 16 例，其中侵犯第一、二肝门或肝后下腔静脉 12 例，侵犯第一、二肝门或肝后下腔静脉的同时侵犯右侧膈肌和右侧肾上腺 4 例；病灶累及肝后下腔静脉及肝尾状叶 5 例；病灶累及肝左右叶并完全侵犯第一、二肝门和肝后下腔静脉 3 例。肝内多发病灶（病灶分布于左右叶）8 例；合并脑转移 5 例，合并肺转移 8 例，合并盆腔及腹腔多发转移 3 例，合并腹腔转移 2 例，合并腰椎转移 3 例，合并胸椎转移 2 例。
手术方式：本组患者行扩大右半肝切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+坏死液化腔引流 11 例；行扩大右半肝切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+膈肌修补术 5 例；行肝右叶、尾状叶切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+胆肠吻合+人造腔静脉植入 3 例；行扩大右半肝切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+膈肌修补+腔静脉修补+胆道重建 4 例；行扩大右半肝切除（肝减体积式病灶切除）+腔静脉修补 3 例；行右半肝次全切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术 6 例；行肝左叶病灶部分切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+坏死液化脓腔引流 5 例；行左/右肝内病灶减体积式病灶切除+胆肠吻合 3 例；行肝尾状叶病灶减体积式病灶切除+左右肝管支撑引流 2 例；行肝左叶病灶不规则切除+肝右叶病灶部分切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+胆总管探查 4 例。
1.2 诊断及分期
所有病例均于术前行 CT、CTA 及 MRCP 检查，评估 Child-Pugh 分期和肝脏储备功能，并行吲哚菁绿（ICG）试验，最后根据患者及家属的主诉、查体、检验结果、影像学资料等，术前所有患者均诊断为终末期肝泡型包虫病。本组所有患者经术前评估无法行根治性切除，接受减体积式病灶肝切除手术，术中均探查明确诊断为终末期肝泡型包虫病[7-8]。患者入院后均经影像学检查明确诊断为终末期肝泡型包虫病，术前相关影像学检查提示病灶位于肝右叶者 27 例，其中累及第一、二肝门 11 例，侵犯肝后下腔静脉 7 例，侵犯膈肌并包绕下腔静脉 5 例，同时侵犯右侧膈肌及右侧肾上腺 4 例；位于肝左叶者 19 例，其中紧贴第一、二肝门和肝后下腔静脉 4 例，累及肝后下腔静脉并包绕 7 例，位于肝尾叶者 3 例。按照 WTO/IWGE 协作组结合病灶范围、邻近组织器官累及程度和有否远处转移对 HAE 拟出 P（原发病灶）、N（邻近器官）和 M（远处转移）分型。根据上述标准，全部入组患者当中，16 例为 3 期，30 例为 4 期。
1.3 方法
1.3.1 手术步骤
肝脏减体积式病灶切除术的常规步骤如下：进腹后，分别游离并切断肝周韧带，右肝病变应充分游离肝脏裸区。分离冠状韧带距左肝静脉 1 cm 处时应小心避免损伤左肝静脉。切断右侧第 9、10 肋骨，将肋骨与切口远端切口缝合，纵向切开膈肌，将肝脏右叶与膈顶浸润处顿锐结合分离，将肝脏下移，分离过程中小心勿撕裂肝上腔静脉。解剖第一肝门，游离肝右动脉、右肝管和门静脉右支，分离肝右叶泡型包虫病灶，用导尿管套住肝十二指肠韧带，收紧后用止血钳钳夹，以阻断第一肝门，阻断时间不超过 30 min。若病灶局限于一侧半肝，可行选择性半肝血流阻断，即游离出左或右入肝血流血管后给予阻断；距离病灶边缘 1 cm 处纵行劈开肝脏，至第二肝门处离断肝右静脉，向下游离肝脏下缘，避免损伤右肾上腺，用阻断带依次阻断第一肝门、肝上下腔静脉及肝下下腔静脉，顿锐结合剥离腔静脉肝段浸润病灶，分离出腔静脉肝后段，分离出肝左静脉及肝中静脉，离断并结扎第三肝门处肝短静脉，离断肝右动脉、右肝管及门静脉右支，选择性离断肝中静脉，断肝时应用彭氏刮吸刀+连发钛夹，边切断边结扎肝内管道系统，直至完全离断肝脏。开放肝血流后，肝创面用热盐水纱布压迫，如有出血则给予缝扎止血。检查无出血及胆汁渗漏后，用肝针将肝脏断面对拢缝合，涂抹医用胶。
1.3.2 术后药物治疗
2009 年以后，笔者所在单位手术治疗后给予桓泽和阿苯达唑脂质体口服液，10 mg/（kg·d），分 2 次口服，术后服药 12 个月，服药期间监测肝功能，必要时给予保肝药物联合口服或停药。
1.4 术后随访
术后采用电话、短信、患者定期复查等方式进行随访。随访内容包括：日间生活质量、症状、肝功能、腹部 B 超/CT/MR 等。以患者开始随访时开始计算生存期。本组 46 例患者中，3 例患者失访；随访时间 3～79 个月，中位数为 40 个月。其中随访时间≤12 个月 9 例，>12 个月至≤46 个月 20 例，>46 个月 14 例。
2 结果
2.1 扩大右半肝切除+开胸手术+坏死液化腔引流术
11 例行扩大右半肝切除+开胸手术+坏死液化腔引流术患者的手术时间 3.5～6.5 h，平均 5.5 h；手术中出血 300～2 500 mL，中位数为 1 200 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～29 d，中位数为 24 d；住院总费用 3.0～7.5 万，平均 5.5 万。11 例术后联合口服阿苯达唑脂质体口服液 12 个月。截止到 2019 年 10 月，3 例因为脑包虫癫痫急性发作、脑水肿于术后 3 年内相继死亡；2 例因为肺转移、肺栓塞、术后呼吸功能衰竭死亡；2 例患者因为客观原因失联；其余患者每隔 3～6 个月复查肝功能和彩超，随访期间均存活较好。
2.2 扩大右半肝切除+开胸手术+膈肌修补术
5 例行扩大右半肝切除+开胸手术+膈肌修补术患者的手术时间 4.5～7.5 h，平均 6.2 h；手术中出血 500～3 000 mL，中位数为 1 800 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 18～28 d，中位数为 22 d；住院总费用 4.5 万～6.3 万，平均 5.2 万。其中 2 例患者术后未常规口服阿苯达唑脂质体口服液，1 例于术后 18 个月后死亡，另外 1 例及其他 3 例常规口服阿苯达唑患者，随访期间存活。
2.3 肝右叶、尾状叶切除+开胸手术+胆肠吻合+人造腔静脉植入
3 例行肝右叶、尾状叶切除+开胸手术+胆肠吻合+人造腔静脉植入患者的手术时间 7.5～11.5 h，平均 9.5 h；手术中出血 1 500～4 000 mL，中位数为 3 000 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 20～40 d，中位数为 30；住院总费用 8.5～13.0 万，平均 10.5 万。3 例患者均于术后口服阿苯达唑脂质体口服液，1 例于术后 10 个月因反复胆道感染死亡，2 例随访期间均存活较好。
2.4 扩大右半肝切除+开胸手术+膈肌修补+腔静脉修补+胆道重建
4 例行扩大右半肝切除+开胸手术+膈肌修补+腔静脉修补+胆道重建患者的手术时间 6.5～10.5 h，平均 9.5 h；手术中出血 1 000～3 500 mL，中位数为 2 000 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 18～35 d，中位数为 28 d；住院总费用 6.0～10.5 万，平均 9.0 万。其中 3 例因术后半年出现胆道狭窄，先后多次住院行球囊扩张加胆道支架植入术，随访至今存活，1 例患者术后出现反复胆道感染及肝脓肿于术 5 个月后因感染性休克死亡。
2.5 扩大右半肝切除+腔静脉修补
3 例行扩大右半肝切除+腔静脉修补患者的手术时间 3.5～6.5 h，平均 5.0 h；手术中出血 300～2 000 mL，中位数为 1 200 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～25 d，中位数为 19 d；住院总费用 3.0～6.5 万，平均 4.5 万。3 例患者均规律口服阿苯达唑脂质体口服液，每隔 3～6 个月复查肝功能和彩超，随访期间均存活较好。
2.6 右半肝次全切除+开胸手术
6 例行右半肝次全切除+开胸手术患者的手术时间 3.0～5.5 h，平均 4.5 h；手术中出血约 300～1 500 mL，中位数为 800 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～20 d，中位数为 16 d；住院总费用 3.0～5.5 万，平均 4.0 万。6 例患者中，1 例患者术后未常规口服阿苯达唑脂质体口服液，随访 36 个月发现未规律口服药物患者肝左叶及右肺复发病灶；其余 5 例患者均规律口服阿苯达唑脂质体口服液，其中 1 例肝左叶复发，其余 4 例随访期间均存活较好，未见明显复发。
2.7 肝左叶病灶部分切除+开胸手术+坏死液化脓腔引流
5 例行肝左叶病灶部分切除+开胸手术+坏死液化脓腔引流患者的手术时间 4.5～6.5 h，平均 5.5 h；手术中出血 300～1 500 mL，中位数为 1 000 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～25 d，中位数为 20 d；住院总费用 3.0～5.5 万，平均 4.5 万。5 例术后均口服均规律口服阿苯达唑脂质体口服液，1 例患者反复肝脓肿合并脑包虫病脑水肿于术后 16 个月死亡，其余病例随访期间均存活较好。
2.8 左/右肝内病灶减体积式病灶切除+胆肠吻合
3 例行左/右肝内病灶减体积式病灶切除+胆肠吻合患者的手术时间 6.5～10.5 h，平均 8.5 h；手术中出血 1 000～2 500 mL，中位数为 1 800 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～25 d，中位数为 19 d；住院总费用 3.0～7.5 万，平均 5.0 万。3 例患者均术后常规口服阿苯达唑脂质体口服液，2 例患者术后 24～44 个月期间因反复胆道感染、感染性休克死亡，其余 1 例随访 74 个月期间存活较好，但随访 62 个月时发现右肺包虫病灶。
2.9 肝尾状叶病灶减体积式病灶切除+左右肝管支撑引流
2 例行肝尾状叶病灶减体积式病灶切除+左右肝管支撑引流患者的手术时间 3.5～4.5 h，平均 4.0 h；手术中出血 500～1 000 mL，中位数为 750 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 18～22 d，中位数为 20 d；住院总费用 3.0～4.5 万，平均 3.7 万。其中 1 例口服阿苯达唑脂质体口服液，随访 79 个月期间仍存活；另 1 例患者于术后 14 个月出现脑包虫病、癫痫急性发作而死亡。
2.10 肝左叶病灶不规则切除+肝右叶病灶部分切除+开胸手术+胆总管探查
4 例行肝左叶病灶不规则切除+肝右叶病灶部分切除+开胸手术+胆总管探查患者的手术时间 6.0～11.5 h，平均 9.5 h；手术中出血 1 000～2 500 mL，中位数为 2 000 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～32 d，中位数为 25 d；住院总费用 4.5～8.5 万，平均 6.5 万。4 例患者中，1 例常规口服阿苯达唑脂质体口服液，随访 36 个月时发现盆腔及腹腔多发包虫种植转移，于 37 个月再次行腹盆腔包虫切除，二次手术术后 12 个月因重度营养不良、多脏器功能衰竭死亡；3 例未规律口服阿苯达唑脂质体口服液患者中，1 例于术后 28 个月因出现肺包虫呼吸功能衰竭而死亡，1 例于术后 8 个月发生术后急性肝功能衰竭而死亡，1 例患者失联。
3 讨论
目前，国内外研究一致认为，治疗肝泡型包虫病的首选治疗方式是根治性肝切除术[9-10]。但由于受青海省宗教信仰、民族习俗、经济等因素的影响，于青海省人民医院就诊的大多数患者为终末期巨大肝泡型包虫病患者，其病灶大多未局限在一叶，多侵犯多段或多叶，同时侵犯肝内重要血管和胆管树，大多已失去最佳根治时机，无法实施常规的精准肝切除及根治性肝切除。因此，国内外学者通过不断创新、不断研究，且伴随着肝移植技术的不断发展，经过对肝脏多种疾病治疗的不断尝试，最终为终末期肝泡型包虫病找到了可以治疗的契机。如果包虫病病灶仅局限于一叶或半肝之内，术前根据影像学评估患者健侧肝脏代偿能力正常者，可根据术中具体情况酌情切除肝叶或联合肝叶切除[11]；若肝泡型包虫病病灶对肝内重要管道结构造成侵蚀，则术中需请血管外科医师重建血管或行血管端端吻合术；对于病灶侵蚀肝门处胆管者，则必要时需行胆管-空肠吻合术[12]。国内有学者[13]近年来应用大隐静脉替换静脉或人造血管替换肝后下腔静脉等高顶尖技术，对于常规无法切除的晚期巨大肝泡型包虫病患者实施根治性扩大半肝切除术，另外对侵犯高位肝门的晚期肝泡型包虫病患者实施高位胆肠吻合或肝管成形吻合术，从而为病灶侵犯肝门管道及肝后下腔静脉的终末期肝泡型包虫病患者提供了治疗的机会[14]，因此明显提高升了根治性手术的切除率。对于继发远处（肺）转移患者，若病变是仅限于一个肺段或肺叶内的终末期肝泡型包虫病患者，可联合多学科合作，如在胸外科医师切除肺段或叶的同时行根治性肝切除等手术治疗。由于脑包虫病的预后往往不佳，因此，对于终末期肝泡型包虫病合并脑转移的患者，有研究者[15]认为不宜行根治性手术治疗。
目前晚期肝泡型包虫病的治疗是外科医生面临的最大挑战。大多数肝泡型包虫病患者确诊时已属晚期，由于病灶不能被完整切除或合并远处转移而失去根治性的机会[16-17]，对晚期合并黄疸、病灶液化坏死、感染等并发症而无法行根治性手术的患者，可行肝脏减体积式病灶切除，减轻机体的损伤，避免肝功能的进一步损害[18]。针对晚期肝泡型包虫病、病灶范围较大、侵犯周围主要大血管及胆管或者无法行肝切除者，有学者[19]提出了准根治次全切除手术，即在不损伤主要血管及胆管的前提下，尽可能多地切除病灶，最大限度减少病灶在体内的残存，若有条件可对残余病灶行局部电灼或微波固化，术后辅以药物治疗控制病灶发展，最大限度提高晚期肝泡型包虫病的治疗效果。有文献[16]报道，临床上行肝脏减体积式病灶切除联合术后阿苯达唑治疗的患者其生存时间和生活质量并不比做移植的患者差，且手术操作相对简单。国外文献[20-21]报道，姑息性肝切除术后的 5 年和 10 年生存率分别为 78.1% 和 69.5%，明显优于单纯药物治疗，尽管会导致疾病的复发，但能提高患者的生存率。国内文献[22]报道，对于终末期肝泡型包虫病的治疗，选择肝脏减体积式病灶切除手术联合阿苯达唑类药物治疗可取得较理想的治疗效果，该术式可降低手术风险，手术难度较低，创伤小。另外，对于侵犯膈肌、胆管或肝门血管的终末期肝泡型包虫病，肝脏减体积式病灶切除联合开胸手术加胆肠吻合术是一种可以选择的手术方式，但需遵循在不损伤主要血管的前提下尽可能多地切除包虫病灶[23]。减体积式病灶肝切除术可提高手术的安全性，降低手术的难度和风险，并可提高手术切除率[24]。国外有研究[25]表明，终末期肝泡型包虫病晚期往往合并有不同程度的肝硬变，术中肝组织切除量过多，往往导致术后肝功能衰竭的发生率较高，因此，应尽量保存较多的肝组织，可行肝脏减体积式病灶切除。此法易于掌握，操作简便，可减少肝组织切除的量，切肝时间短，肝血流阻断时间短，减少了出血及输血，减轻了肝组织再灌注损伤。另外，对于中央型肝泡型包虫病（主要生长于Ⅰ、Ⅷ或Ⅴ段），由于其与第一、二肝门和下腔静脉关系密切，紧贴或累及浸润大血管，其手术风险很大。在切除技术上仍有较大困难，且切除范围受限，常无法根治，可行肝脏减体积式病灶切除，切除率较高。
手术术野的良好显露是提高病灶切除率的重要保证。传统手术在切肝时常因手术野显露不充分以致误伤肝脏血管，导致大出血或空气栓塞。开胸并切开膈肌后有助于将术野扩大，易将肝脏与膈肌游离，可使肝脏下移，便于行肝脏病灶减体积式切除术。但与肝移植手术相比，此法不能完全切除肝脏病灶，不能达到对终末期肝泡型包虫病的治愈，但可极大地改善患者的生活质量，对于偏远山区、经济条件差、无法承受自体肝移植或异体肝移植所需高昂费用的患者，有助于提升患者的生活质量及生存机会，且远期效果优于肝移植[25-29]。
通过回顾性分析，本研究表明，对于晚期肝泡型包虫病、病灶范围较大、侵犯周围主要大血管及胆管或者无法行根治性切除的患者，在不损伤主要血管及胆管的前提下，尽可能多地切除病灶，最大限度减少病灶在体内的残存，术后辅以药物治疗控制病灶发展，最大限度提高晚期肝泡型包虫病的治疗效果，可极大改善患者的生活质量，减少住院费用，减少术后并发症的发生，缩短住院时间。因此，对于终末期肝泡型包虫病的治疗以预防为主，在疾病早期发现、尽早手术、预防与治疗相结合、手术联合抗包虫药物治疗，仍是治疗的关键所在。虽然目前仍有很多的新技术和新方法被用于治疗终末期肝泡型包虫病，但总体治疗效果仍差强人意。总之，肝泡型包虫病是目前临床治疗的难点，终末期尤为棘手，通过药物、介入或手术等单一治疗方法，仅能减轻或改善患者的肝功能及临床症状，对降低或减少术后复发无明显效果。对于晚期肝泡型包虫病患者的治疗，要充分发挥外科医生的综合能力，此外对患者的术前综合评估及预后预判极为重要，包括患者的总体状态评估、影像学评估、手术方案的设计和手术的精细操作。制定和选择个体化治疗方案，采取以手术为主的多学科的综合治疗是比较理想的治疗方式。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黄国强，叶谢智华，郭亚民，赵顺云。
伦理声明：本研究已通过青海省人民医院的伦理审核批准。
肝泡状棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是一种对人体危害极大的人畜共患的寄生虫病，主要流行于北半球，我国主要在青海省、新疆维吾尔族自治区、四川省、西藏自治区、内蒙古自治区、宁夏回族自治区、甘肃省等西部畜牧业地区流行。多房棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏并不断增殖芽生，似癌样浸润扩散，造成肝组织不可逆的进行性损害。HAE 在流行区又称为“泡肝”“肝泡球蚴病”或“肝硬石症”，素有“虫癌”之称[1-2]。青海省是肝包虫病的高发地区，其中肝泡型包虫病的发病率位居全国首位[3-4]。按照世界卫生组织包虫病专家工作组标准化分型（PNM）和新疆维吾尔自治区包虫病临床研究所的中国温浩团队临床分型（PJVM）[5-6]，终末期肝泡型包虫病系指包虫病灶侵及肝内重要管道系统（如血管和胆道），且合并有其他相关并发症，临床分期已达 P3N1M0～1 或 PJ2V1M0～2，传统根治性手术无法完整切除者[7]。终末期肝泡型包虫病的治疗非常复杂和困难，单一的治疗办法极难达到较为理想的效果。本研究通过对青海省人民医院普外科收治的行肝减体积式病灶切除的 46 例终末期肝泡型包虫病患者的诊疗资料进行归纳分析，旨在为难以常规行根治性切除并且不耐受肝移植术的巨大肝泡型包虫病患者寻求有效、安全的治疗办法，达到提高患者生存质量的目的。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性收集青海省人民医院普外科 2013 年 3 月至 2019 年 10 月期间收治的行手术治疗的终末期肝泡型包虫病患者，剔除行根治性肝切除、自体肝移植及异体肝移植的病例，剔除因为主观原因及客观原因不行手术的患者，最终纳入行肝减体积式病灶切除联合术后应用抗包虫药物的 46 例终末期肝泡型包虫病患者的病例资料进行回顾性分析。46 例患者中，女 20 例，男 26 例；年龄 14～72 岁，平均 46 岁。19 例患者以上腹部疼痛不适伴右侧腰背部放射就诊，13 例患者以梗阻性黄疸就诊，12 例患者以腹胀腹痛、腹部异常包块就诊，常规筛查发现 2 例。所有患者均来自青海省牧区，入院后均行影像学检查［腹部增强 CT、CTA 及上腹部核磁共振平扫加增强胆道水成像（MRCP）］，且肝包虫抗体敏联免疫实验（Elisa）阳性，术前即明确诊断，术中再次证实明确诊断。病灶位于肝右叶者 22 例，均累及第一、二肝门及肝后下腔静脉，其中有 14 例患者侵犯膈肌及右侧肾上腺，8 例患者同时侵犯尾状叶；病灶位于肝左叶并侵犯部分肝右叶者 16 例，其中侵犯第一、二肝门或肝后下腔静脉 12 例，侵犯第一、二肝门或肝后下腔静脉的同时侵犯右侧膈肌和右侧肾上腺 4 例；病灶累及肝后下腔静脉及肝尾状叶 5 例；病灶累及肝左右叶并完全侵犯第一、二肝门和肝后下腔静脉 3 例。肝内多发病灶（病灶分布于左右叶）8 例；合并脑转移 5 例，合并肺转移 8 例，合并盆腔及腹腔多发转移 3 例，合并腹腔转移 2 例，合并腰椎转移 3 例，合并胸椎转移 2 例。
手术方式：本组患者行扩大右半肝切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+坏死液化腔引流 11 例；行扩大右半肝切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+膈肌修补术 5 例；行肝右叶、尾状叶切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+胆肠吻合+人造腔静脉植入 3 例；行扩大右半肝切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+膈肌修补+腔静脉修补+胆道重建 4 例；行扩大右半肝切除（肝减体积式病灶切除）+腔静脉修补 3 例；行右半肝次全切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术 6 例；行肝左叶病灶部分切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+坏死液化脓腔引流 5 例；行左/右肝内病灶减体积式病灶切除+胆肠吻合 3 例；行肝尾状叶病灶减体积式病灶切除+左右肝管支撑引流 2 例；行肝左叶病灶不规则切除+肝右叶病灶部分切除（肝减体积式病灶切除）+开胸手术+胆总管探查 4 例。
1.2 诊断及分期
所有病例均于术前行 CT、CTA 及 MRCP 检查，评估 Child-Pugh 分期和肝脏储备功能，并行吲哚菁绿（ICG）试验，最后根据患者及家属的主诉、查体、检验结果、影像学资料等，术前所有患者均诊断为终末期肝泡型包虫病。本组所有患者经术前评估无法行根治性切除，接受减体积式病灶肝切除手术，术中均探查明确诊断为终末期肝泡型包虫病[7-8]。患者入院后均经影像学检查明确诊断为终末期肝泡型包虫病，术前相关影像学检查提示病灶位于肝右叶者 27 例，其中累及第一、二肝门 11 例，侵犯肝后下腔静脉 7 例，侵犯膈肌并包绕下腔静脉 5 例，同时侵犯右侧膈肌及右侧肾上腺 4 例；位于肝左叶者 19 例，其中紧贴第一、二肝门和肝后下腔静脉 4 例，累及肝后下腔静脉并包绕 7 例，位于肝尾叶者 3 例。按照 WTO/IWGE 协作组结合病灶范围、邻近组织器官累及程度和有否远处转移对 HAE 拟出 P（原发病灶）、N（邻近器官）和 M（远处转移）分型。根据上述标准，全部入组患者当中，16 例为 3 期，30 例为 4 期。
1.3 方法
1.3.1 手术步骤
肝脏减体积式病灶切除术的常规步骤如下：进腹后，分别游离并切断肝周韧带，右肝病变应充分游离肝脏裸区。分离冠状韧带距左肝静脉 1 cm 处时应小心避免损伤左肝静脉。切断右侧第 9、10 肋骨，将肋骨与切口远端切口缝合，纵向切开膈肌，将肝脏右叶与膈顶浸润处顿锐结合分离，将肝脏下移，分离过程中小心勿撕裂肝上腔静脉。解剖第一肝门，游离肝右动脉、右肝管和门静脉右支，分离肝右叶泡型包虫病灶，用导尿管套住肝十二指肠韧带，收紧后用止血钳钳夹，以阻断第一肝门，阻断时间不超过 30 min。若病灶局限于一侧半肝，可行选择性半肝血流阻断，即游离出左或右入肝血流血管后给予阻断；距离病灶边缘 1 cm 处纵行劈开肝脏，至第二肝门处离断肝右静脉，向下游离肝脏下缘，避免损伤右肾上腺，用阻断带依次阻断第一肝门、肝上下腔静脉及肝下下腔静脉，顿锐结合剥离腔静脉肝段浸润病灶，分离出腔静脉肝后段，分离出肝左静脉及肝中静脉，离断并结扎第三肝门处肝短静脉，离断肝右动脉、右肝管及门静脉右支，选择性离断肝中静脉，断肝时应用彭氏刮吸刀+连发钛夹，边切断边结扎肝内管道系统，直至完全离断肝脏。开放肝血流后，肝创面用热盐水纱布压迫，如有出血则给予缝扎止血。检查无出血及胆汁渗漏后，用肝针将肝脏断面对拢缝合，涂抹医用胶。
1.3.2 术后药物治疗
2009 年以后，笔者所在单位手术治疗后给予桓泽和阿苯达唑脂质体口服液，10 mg/（kg·d），分 2 次口服，术后服药 12 个月，服药期间监测肝功能，必要时给予保肝药物联合口服或停药。
1.4 术后随访
术后采用电话、短信、患者定期复查等方式进行随访。随访内容包括：日间生活质量、症状、肝功能、腹部 B 超/CT/MR 等。以患者开始随访时开始计算生存期。本组 46 例患者中，3 例患者失访；随访时间 3～79 个月，中位数为 40 个月。其中随访时间≤12 个月 9 例，>12 个月至≤46 个月 20 例，>46 个月 14 例。
2 结果
2.1 扩大右半肝切除+开胸手术+坏死液化腔引流术
11 例行扩大右半肝切除+开胸手术+坏死液化腔引流术患者的手术时间 3.5～6.5 h，平均 5.5 h；手术中出血 300～2 500 mL，中位数为 1 200 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～29 d，中位数为 24 d；住院总费用 3.0～7.5 万，平均 5.5 万。11 例术后联合口服阿苯达唑脂质体口服液 12 个月。截止到 2019 年 10 月，3 例因为脑包虫癫痫急性发作、脑水肿于术后 3 年内相继死亡；2 例因为肺转移、肺栓塞、术后呼吸功能衰竭死亡；2 例患者因为客观原因失联；其余患者每隔 3～6 个月复查肝功能和彩超，随访期间均存活较好。
2.2 扩大右半肝切除+开胸手术+膈肌修补术
5 例行扩大右半肝切除+开胸手术+膈肌修补术患者的手术时间 4.5～7.5 h，平均 6.2 h；手术中出血 500～3 000 mL，中位数为 1 800 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 18～28 d，中位数为 22 d；住院总费用 4.5 万～6.3 万，平均 5.2 万。其中 2 例患者术后未常规口服阿苯达唑脂质体口服液，1 例于术后 18 个月后死亡，另外 1 例及其他 3 例常规口服阿苯达唑患者，随访期间存活。
2.3 肝右叶、尾状叶切除+开胸手术+胆肠吻合+人造腔静脉植入
3 例行肝右叶、尾状叶切除+开胸手术+胆肠吻合+人造腔静脉植入患者的手术时间 7.5～11.5 h，平均 9.5 h；手术中出血 1 500～4 000 mL，中位数为 3 000 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 20～40 d，中位数为 30；住院总费用 8.5～13.0 万，平均 10.5 万。3 例患者均于术后口服阿苯达唑脂质体口服液，1 例于术后 10 个月因反复胆道感染死亡，2 例随访期间均存活较好。
2.4 扩大右半肝切除+开胸手术+膈肌修补+腔静脉修补+胆道重建
4 例行扩大右半肝切除+开胸手术+膈肌修补+腔静脉修补+胆道重建患者的手术时间 6.5～10.5 h，平均 9.5 h；手术中出血 1 000～3 500 mL，中位数为 2 000 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 18～35 d，中位数为 28 d；住院总费用 6.0～10.5 万，平均 9.0 万。其中 3 例因术后半年出现胆道狭窄，先后多次住院行球囊扩张加胆道支架植入术，随访至今存活，1 例患者术后出现反复胆道感染及肝脓肿于术 5 个月后因感染性休克死亡。
2.5 扩大右半肝切除+腔静脉修补
3 例行扩大右半肝切除+腔静脉修补患者的手术时间 3.5～6.5 h，平均 5.0 h；手术中出血 300～2 000 mL，中位数为 1 200 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～25 d，中位数为 19 d；住院总费用 3.0～6.5 万，平均 4.5 万。3 例患者均规律口服阿苯达唑脂质体口服液，每隔 3～6 个月复查肝功能和彩超，随访期间均存活较好。
2.6 右半肝次全切除+开胸手术
6 例行右半肝次全切除+开胸手术患者的手术时间 3.0～5.5 h，平均 4.5 h；手术中出血约 300～1 500 mL，中位数为 800 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～20 d，中位数为 16 d；住院总费用 3.0～5.5 万，平均 4.0 万。6 例患者中，1 例患者术后未常规口服阿苯达唑脂质体口服液，随访 36 个月发现未规律口服药物患者肝左叶及右肺复发病灶；其余 5 例患者均规律口服阿苯达唑脂质体口服液，其中 1 例肝左叶复发，其余 4 例随访期间均存活较好，未见明显复发。
2.7 肝左叶病灶部分切除+开胸手术+坏死液化脓腔引流
5 例行肝左叶病灶部分切除+开胸手术+坏死液化脓腔引流患者的手术时间 4.5～6.5 h，平均 5.5 h；手术中出血 300～1 500 mL，中位数为 1 000 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～25 d，中位数为 20 d；住院总费用 3.0～5.5 万，平均 4.5 万。5 例术后均口服均规律口服阿苯达唑脂质体口服液，1 例患者反复肝脓肿合并脑包虫病脑水肿于术后 16 个月死亡，其余病例随访期间均存活较好。
2.8 左/右肝内病灶减体积式病灶切除+胆肠吻合
3 例行左/右肝内病灶减体积式病灶切除+胆肠吻合患者的手术时间 6.5～10.5 h，平均 8.5 h；手术中出血 1 000～2 500 mL，中位数为 1 800 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～25 d，中位数为 19 d；住院总费用 3.0～7.5 万，平均 5.0 万。3 例患者均术后常规口服阿苯达唑脂质体口服液，2 例患者术后 24～44 个月期间因反复胆道感染、感染性休克死亡，其余 1 例随访 74 个月期间存活较好，但随访 62 个月时发现右肺包虫病灶。
2.9 肝尾状叶病灶减体积式病灶切除+左右肝管支撑引流
2 例行肝尾状叶病灶减体积式病灶切除+左右肝管支撑引流患者的手术时间 3.5～4.5 h，平均 4.0 h；手术中出血 500～1 000 mL，中位数为 750 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 18～22 d，中位数为 20 d；住院总费用 3.0～4.5 万，平均 3.7 万。其中 1 例口服阿苯达唑脂质体口服液，随访 79 个月期间仍存活；另 1 例患者于术后 14 个月出现脑包虫病、癫痫急性发作而死亡。
2.10 肝左叶病灶不规则切除+肝右叶病灶部分切除+开胸手术+胆总管探查
4 例行肝左叶病灶不规则切除+肝右叶病灶部分切除+开胸手术+胆总管探查患者的手术时间 6.0～11.5 h，平均 9.5 h；手术中出血 1 000～2 500 mL，中位数为 2 000 mL；术中门静脉阻断时间平均 15 min；住院时间 12～32 d，中位数为 25 d；住院总费用 4.5～8.5 万，平均 6.5 万。4 例患者中，1 例常规口服阿苯达唑脂质体口服液，随访 36 个月时发现盆腔及腹腔多发包虫种植转移，于 37 个月再次行腹盆腔包虫切除，二次手术术后 12 个月因重度营养不良、多脏器功能衰竭死亡；3 例未规律口服阿苯达唑脂质体口服液患者中，1 例于术后 28 个月因出现肺包虫呼吸功能衰竭而死亡，1 例于术后 8 个月发生术后急性肝功能衰竭而死亡，1 例患者失联。
3 讨论
目前，国内外研究一致认为，治疗肝泡型包虫病的首选治疗方式是根治性肝切除术[9-10]。但由于受青海省宗教信仰、民族习俗、经济等因素的影响，于青海省人民医院就诊的大多数患者为终末期巨大肝泡型包虫病患者，其病灶大多未局限在一叶，多侵犯多段或多叶，同时侵犯肝内重要血管和胆管树，大多已失去最佳根治时机，无法实施常规的精准肝切除及根治性肝切除。因此，国内外学者通过不断创新、不断研究，且伴随着肝移植技术的不断发展，经过对肝脏多种疾病治疗的不断尝试，最终为终末期肝泡型包虫病找到了可以治疗的契机。如果包虫病病灶仅局限于一叶或半肝之内，术前根据影像学评估患者健侧肝脏代偿能力正常者，可根据术中具体情况酌情切除肝叶或联合肝叶切除[11]；若肝泡型包虫病病灶对肝内重要管道结构造成侵蚀，则术中需请血管外科医师重建血管或行血管端端吻合术；对于病灶侵蚀肝门处胆管者，则必要时需行胆管-空肠吻合术[12]。国内有学者[13]近年来应用大隐静脉替换静脉或人造血管替换肝后下腔静脉等高顶尖技术，对于常规无法切除的晚期巨大肝泡型包虫病患者实施根治性扩大半肝切除术，另外对侵犯高位肝门的晚期肝泡型包虫病患者实施高位胆肠吻合或肝管成形吻合术，从而为病灶侵犯肝门管道及肝后下腔静脉的终末期肝泡型包虫病患者提供了治疗的机会[14]，因此明显提高升了根治性手术的切除率。对于继发远处（肺）转移患者，若病变是仅限于一个肺段或肺叶内的终末期肝泡型包虫病患者，可联合多学科合作，如在胸外科医师切除肺段或叶的同时行根治性肝切除等手术治疗。由于脑包虫病的预后往往不佳，因此，对于终末期肝泡型包虫病合并脑转移的患者，有研究者[15]认为不宜行根治性手术治疗。
目前晚期肝泡型包虫病的治疗是外科医生面临的最大挑战。大多数肝泡型包虫病患者确诊时已属晚期，由于病灶不能被完整切除或合并远处转移而失去根治性的机会[16-17]，对晚期合并黄疸、病灶液化坏死、感染等并发症而无法行根治性手术的患者，可行肝脏减体积式病灶切除，减轻机体的损伤，避免肝功能的进一步损害[18]。针对晚期肝泡型包虫病、病灶范围较大、侵犯周围主要大血管及胆管或者无法行肝切除者，有学者[19]提出了准根治次全切除手术，即在不损伤主要血管及胆管的前提下，尽可能多地切除病灶，最大限度减少病灶在体内的残存，若有条件可对残余病灶行局部电灼或微波固化，术后辅以药物治疗控制病灶发展，最大限度提高晚期肝泡型包虫病的治疗效果。有文献[16]报道，临床上行肝脏减体积式病灶切除联合术后阿苯达唑治疗的患者其生存时间和生活质量并不比做移植的患者差，且手术操作相对简单。国外文献[20-21]报道，姑息性肝切除术后的 5 年和 10 年生存率分别为 78.1% 和 69.5%，明显优于单纯药物治疗，尽管会导致疾病的复发，但能提高患者的生存率。国内文献[22]报道，对于终末期肝泡型包虫病的治疗，选择肝脏减体积式病灶切除手术联合阿苯达唑类药物治疗可取得较理想的治疗效果，该术式可降低手术风险，手术难度较低，创伤小。另外，对于侵犯膈肌、胆管或肝门血管的终末期肝泡型包虫病，肝脏减体积式病灶切除联合开胸手术加胆肠吻合术是一种可以选择的手术方式，但需遵循在不损伤主要血管的前提下尽可能多地切除包虫病灶[23]。减体积式病灶肝切除术可提高手术的安全性，降低手术的难度和风险，并可提高手术切除率[24]。国外有研究[25]表明，终末期肝泡型包虫病晚期往往合并有不同程度的肝硬变，术中肝组织切除量过多，往往导致术后肝功能衰竭的发生率较高，因此，应尽量保存较多的肝组织，可行肝脏减体积式病灶切除。此法易于掌握，操作简便，可减少肝组织切除的量，切肝时间短，肝血流阻断时间短，减少了出血及输血，减轻了肝组织再灌注损伤。另外，对于中央型肝泡型包虫病（主要生长于Ⅰ、Ⅷ或Ⅴ段），由于其与第一、二肝门和下腔静脉关系密切，紧贴或累及浸润大血管，其手术风险很大。在切除技术上仍有较大困难，且切除范围受限，常无法根治，可行肝脏减体积式病灶切除，切除率较高。
手术术野的良好显露是提高病灶切除率的重要保证。传统手术在切肝时常因手术野显露不充分以致误伤肝脏血管，导致大出血或空气栓塞。开胸并切开膈肌后有助于将术野扩大，易将肝脏与膈肌游离，可使肝脏下移，便于行肝脏病灶减体积式切除术。但与肝移植手术相比，此法不能完全切除肝脏病灶，不能达到对终末期肝泡型包虫病的治愈，但可极大地改善患者的生活质量，对于偏远山区、经济条件差、无法承受自体肝移植或异体肝移植所需高昂费用的患者，有助于提升患者的生活质量及生存机会，且远期效果优于肝移植[25-29]。
通过回顾性分析，本研究表明，对于晚期肝泡型包虫病、病灶范围较大、侵犯周围主要大血管及胆管或者无法行根治性切除的患者，在不损伤主要血管及胆管的前提下，尽可能多地切除病灶，最大限度减少病灶在体内的残存，术后辅以药物治疗控制病灶发展，最大限度提高晚期肝泡型包虫病的治疗效果，可极大改善患者的生活质量，减少住院费用，减少术后并发症的发生，缩短住院时间。因此，对于终末期肝泡型包虫病的治疗以预防为主，在疾病早期发现、尽早手术、预防与治疗相结合、手术联合抗包虫药物治疗，仍是治疗的关键所在。虽然目前仍有很多的新技术和新方法被用于治疗终末期肝泡型包虫病，但总体治疗效果仍差强人意。总之，肝泡型包虫病是目前临床治疗的难点，终末期尤为棘手，通过药物、介入或手术等单一治疗方法，仅能减轻或改善患者的肝功能及临床症状，对降低或减少术后复发无明显效果。对于晚期肝泡型包虫病患者的治疗，要充分发挥外科医生的综合能力，此外对患者的术前综合评估及预后预判极为重要，包括患者的总体状态评估、影像学评估、手术方案的设计和手术的精细操作。制定和选择个体化治疗方案，采取以手术为主的多学科的综合治疗是比较理想的治疗方式。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：黄国强，叶谢智华，郭亚民，赵顺云。
伦理声明：本研究已通过青海省人民医院的伦理审核批准。