据统计 2015 年全球报道了 130 万例胃癌和 81.9 万例胃癌相关死亡病例，使胃癌成为全球恶性肿瘤相关死亡的第三大原因[1]。在我国，胃癌每年新发病例约 67.9 万，同期病死人数高达 49.8 万[2]。胃癌的发病因素多样化，而幽门螺杆菌感染是一种公认的致癌因素[3]，同时与环境、遗传、年龄、饮食习惯等因素有关[4]。胃癌发生发展的分子机制目前尚不清楚[5]，而胃癌患者的预后却受多种因素的影响，如肿瘤的大小、浸润深度、淋巴结有无转移、临床分期、远处转移、术后放化疗等[6-13]，营养状况差、焦虑、抑郁、消极应对的胃癌患者术后生存时间相对较短[14]。本研究通过对胃癌患者进行回顾性随访研究，分析其临床病理参数与术后随访生存状态的关系，并探索胃癌患者预后的影响因素，给胃癌患者术后的生存指导提供相应的临床证据支持。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
本研究回顾性收集包头医学院第四附属医院与包头市第四医院在 2006 年 1 月至 2009 年 12 月期间收治的行手术治疗的胃癌患者。
1.1.1 纳入标准
① 所有患者术前均未接受过放化疗；② 所有病例均经术前活检或术后病理组织活检明确诊断为胃癌；③ 临床病理及随访资料完整；④ 均进行了手术治疗。
1.1.2 排除标准
① 胃癌合并其他恶性肿瘤；② 随访资料不全；③ 第二次胃癌手术治疗者。
1.2 收集指标
① 一般资料及临床病理资料，包括患者的性别、年龄、肿瘤大小（指肿瘤长径）、肿瘤发生部位、有无淋巴结转移、有无癌栓、肿瘤分化程度、TNM 分期、手术方式。② 随访资料，包括生存随访时间、生存状态。
1.3 随访方法
采用电话随访或门诊随访方式，从确诊并手术后开始至 2014 年 12 月 31 日随访结束，术后 3 个月定期门诊随访 1 次，以后间隔半年或 1 年进行电话随访 1 次，随访期间如出现最终死亡结局并记录死亡时间。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 26.0 软件对收集的相关数据进行统计学分析。采用 K-S 检验对计量数据进行正态分布检验，数据均以中位数（M）和四分位数间距（P25，P75）表示，对符合正态分布的计量数据采用 t 检验、非正态分布的计量数据采用 Mann-Whiteney U 检验。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，采用 log-rank 检验进行单因素分析，并将有意义的因素（P<0.05）采用 enter 法纳入 Cox 风险比例模型中进行多因素分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
本研究共纳入 80 例胃癌患者，其中男 56 例，女 24 例；发病年龄 33～89 岁，年龄的中位数为 61.5（54，69）岁，≥60 岁者有 46 例，<60 岁者有 34 例；高中分化（腺癌）65 例，低分化（低分化腺癌、印戒细胞癌）15 例；临床 TNM 分期[15-16]Ⅰ期（包含ⅠA、ⅠB）13 例，Ⅱ期（ⅡA、ⅡB）22 例，Ⅲ期（ⅢA、ⅢB、ⅢC）40 例，Ⅳ期 5 例；肿瘤发生部位胃上部（贲门癌）12 例，胃中部（胃大弯、胃小弯、胃体）29 例，胃下部（胃窦部、幽门部）39 例；手术方式均采用开腹手术，其中远端胃大部分切除术（DG）54 例，近端胃大部分切除术（PG）5 例，全胃切除术（TG）21 例，肿瘤大小（长径）≥5 cm 有 37 例，<5 cm 有 43 例，最小长径 1 cm，最大 20 cm。术后发生淋巴结转移有 50 例，有癌栓 8 例，术后 76 例常规化疗、4 例未接受化疗。
2.2 患者的总体生存分析情况
80 例胃癌患者随访至 2014 年 12 月 31 日，随访时间 0～106 个月，中位随访时间 65（22.50，82.75）个月，均未随访到肿瘤的复发转移。随访期间最终 36 例死亡，44 例存活。80 例胃癌患者术后第 1、3、4、5 年生存率分别为 92.5%（74/80）、75.0%（60/80）、67.5%（54/80）、55.0%（44/80）。80 例患者累积生存率 50% 的中位生存时间为 95 个月。Kaplan-Meier 法绘制的总生存曲线见图 1。
图1
示 80 例胃癌患者 Kaplan-Meier 法绘制的总生存曲线
2.2 患者术后生存的影响因素分析结果
采用 Kaplan-Meier 法 log-rank 检验对影响胃癌患者生存的因素进行单因素分析发现（表 1），胃癌患者的性别、年龄、肿瘤部位、有无癌栓、手术方式及术后有无化疗与生存时间无关（P>0.05），而胃癌患者的生存时间与肿瘤大小、有无淋巴结转移、肿瘤分化程度及 TNM 分期有关（P<0.05），其 Kaplan-Meier 法生存曲线见图 2。将以上与生存时间有关的 4 个参数纳入 Cox 风险比例模型中进行多因素分析，结果发现 TNM 分期是影响胃癌患者术后生存时间的独立影响因素（P<0.05），见表 2。
表1
影响胃癌患者生存时间的单因素分析结果
图2
示 Kaplan-Meier 法绘制的不同临床病理特征胃癌患者的生存曲线
a：分化程度；b：TNM 分期；c：肿瘤大小；d：淋巴结转移
表2
影响胃癌患者生存时间的多因素 Cox 比例风险模型分析结果
3 讨论
尽管胃癌发病率有所下降，但仍是与恶性肿瘤相关的死亡的主要原因之一[17]，而胃腺癌又占恶性胃癌病例的 95%，是全球恶性肿瘤相关死亡的第三大原因[18]。胃癌患者或家属都十分关心胃癌术后的生存时间以及影响其生存时间的因素。因此，探索胃癌患者术后生存时间的影响因素是非常重要的，它不仅可以指导临床，而且还可以通过早期干预相关影响因素从而适当延长患者的生存时间。由于胃癌早期诊断并规范治疗后的 5 年生存率可达到 90% 以上[19]，因此，若能早诊早治，可提高胃癌患者术后生存时间。因为早期胃癌患者通常 TNM 分期不高、无淋巴结转移、肿瘤较小、肿瘤分化程度也较高，在临床上通过术前放化疗[20]或肿瘤动脉栓塞治疗可缩小肿瘤大小、降低临床分期，术中采用 D2 术加区域淋巴结清扫尽可能地减少肿瘤复发与转移，如果术中至少切除 16 枚淋巴结，则认为行淋巴结清扫术是足够的[21]，术后继续化疗或靶向治疗，通过这些方法也可以提高胃癌患者术后的生存时间。
本研究中，通过对 80 例胃癌患者的临床病理资料和术后的随访资料分析发现，肿瘤的 TNM 分期是胃癌患者预后的独立影响因素（P<0.05），TNM 分期Ⅲ～Ⅳ期患者的生存时间明显短于Ⅰ～Ⅱ期患者（P<0.05），Ⅲ～Ⅳ期患者的相对危险度是Ⅰ～Ⅱ期患者的 5.073 倍，结果提示，分期越高，其术后生存时间较短，与既往相关文献[22-23]报道基本一致；本研究的单因素分析结果发现，肿瘤大小、淋巴结有无转移、肿瘤分化程度也与胃癌患者预后有关（P<0.05），与既往文献[24-25]报道基本一致。肿瘤大小（长径）≥5 cm 者的生存时间短于<5 cm 者（P<0.05）、相对危险因素是<5 cm 者的 1.41 倍；有淋巴结转移者的生存时间短于无淋巴结转移者（P<0.05），且淋巴结状况是预测术后复发或转移的重要因素[26]。低分化肿瘤患者的生存时间短于高中分化者（P<0.05）。既往有文献[27]报道，血管侵犯是影响胃癌术后生存时间的一个独立危险因素（风险比为 4.50，P=0.039），而本研究中未发现有无癌栓患者在生存时间方面差异有统计学意义（P>0.05），可能与本研究中收集的有癌栓病例不足有关，有癌栓病患者仅 8 例。有文献[28-29]报道，术后化疗是胃癌患者预后的保护因素，而本研究中未发现有无化疗患者在生存时间方面差异有统计学意义（P>0.05），与文献[28-29]报道不符，可能也与未化疗的病例数太少有关，因为目前胃癌患者术后都常规化疗，少有不化疗的患者。
综上所述，胃癌患者的术后生存时间与肿瘤大小、淋巴结有无转移、肿瘤分化程度、TNM 分期相关，且 TNM 分期是影响胃癌患者术后生存时间的独立影响因素。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：肖正杰主要参与文章的设计、数据收集、统计分析及文章撰写；海尔汗主要参与数据整理与收集；田庆刚主要参与研究设计指导、数据分析指导及文章撰写审核并同时协调包头市第四医院与包头医学院附属第四医院病例收集工作的开展。
伦理声明：本研究通过了包头市第四医院与包头医学院附属第四医院伦理委员会的审批。
据统计 2015 年全球报道了 130 万例胃癌和 81.9 万例胃癌相关死亡病例，使胃癌成为全球恶性肿瘤相关死亡的第三大原因[1]。在我国，胃癌每年新发病例约 67.9 万，同期病死人数高达 49.8 万[2]。胃癌的发病因素多样化，而幽门螺杆菌感染是一种公认的致癌因素[3]，同时与环境、遗传、年龄、饮食习惯等因素有关[4]。胃癌发生发展的分子机制目前尚不清楚[5]，而胃癌患者的预后却受多种因素的影响，如肿瘤的大小、浸润深度、淋巴结有无转移、临床分期、远处转移、术后放化疗等[6-13]，营养状况差、焦虑、抑郁、消极应对的胃癌患者术后生存时间相对较短[14]。本研究通过对胃癌患者进行回顾性随访研究，分析其临床病理参数与术后随访生存状态的关系，并探索胃癌患者预后的影响因素，给胃癌患者术后的生存指导提供相应的临床证据支持。
1 资料与方法
1.1 病例纳入和排除标准
本研究回顾性收集包头医学院第四附属医院与包头市第四医院在 2006 年 1 月至 2009 年 12 月期间收治的行手术治疗的胃癌患者。
1.1.1 纳入标准
① 所有患者术前均未接受过放化疗；② 所有病例均经术前活检或术后病理组织活检明确诊断为胃癌；③ 临床病理及随访资料完整；④ 均进行了手术治疗。
1.1.2 排除标准
① 胃癌合并其他恶性肿瘤；② 随访资料不全；③ 第二次胃癌手术治疗者。
1.2 收集指标
① 一般资料及临床病理资料，包括患者的性别、年龄、肿瘤大小（指肿瘤长径）、肿瘤发生部位、有无淋巴结转移、有无癌栓、肿瘤分化程度、TNM 分期、手术方式。② 随访资料，包括生存随访时间、生存状态。
1.3 随访方法
采用电话随访或门诊随访方式，从确诊并手术后开始至 2014 年 12 月 31 日随访结束，术后 3 个月定期门诊随访 1 次，以后间隔半年或 1 年进行电话随访 1 次，随访期间如出现最终死亡结局并记录死亡时间。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 26.0 软件对收集的相关数据进行统计学分析。采用 K-S 检验对计量数据进行正态分布检验，数据均以中位数（M）和四分位数间距（P25，P75）表示，对符合正态分布的计量数据采用 t 检验、非正态分布的计量数据采用 Mann-Whiteney U 检验。采用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，采用 log-rank 检验进行单因素分析，并将有意义的因素（P<0.05）采用 enter 法纳入 Cox 风险比例模型中进行多因素分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
本研究共纳入 80 例胃癌患者，其中男 56 例，女 24 例；发病年龄 33～89 岁，年龄的中位数为 61.5（54，69）岁，≥60 岁者有 46 例，<60 岁者有 34 例；高中分化（腺癌）65 例，低分化（低分化腺癌、印戒细胞癌）15 例；临床 TNM 分期[15-16]Ⅰ期（包含ⅠA、ⅠB）13 例，Ⅱ期（ⅡA、ⅡB）22 例，Ⅲ期（ⅢA、ⅢB、ⅢC）40 例，Ⅳ期 5 例；肿瘤发生部位胃上部（贲门癌）12 例，胃中部（胃大弯、胃小弯、胃体）29 例，胃下部（胃窦部、幽门部）39 例；手术方式均采用开腹手术，其中远端胃大部分切除术（DG）54 例，近端胃大部分切除术（PG）5 例，全胃切除术（TG）21 例，肿瘤大小（长径）≥5 cm 有 37 例，<5 cm 有 43 例，最小长径 1 cm，最大 20 cm。术后发生淋巴结转移有 50 例，有癌栓 8 例，术后 76 例常规化疗、4 例未接受化疗。
2.2 患者的总体生存分析情况
80 例胃癌患者随访至 2014 年 12 月 31 日，随访时间 0～106 个月，中位随访时间 65（22.50，82.75）个月，均未随访到肿瘤的复发转移。随访期间最终 36 例死亡，44 例存活。80 例胃癌患者术后第 1、3、4、5 年生存率分别为 92.5%（74/80）、75.0%（60/80）、67.5%（54/80）、55.0%（44/80）。80 例患者累积生存率 50% 的中位生存时间为 95 个月。Kaplan-Meier 法绘制的总生存曲线见图 1。
图1
示 80 例胃癌患者 Kaplan-Meier 法绘制的总生存曲线
2.2 患者术后生存的影响因素分析结果
采用 Kaplan-Meier 法 log-rank 检验对影响胃癌患者生存的因素进行单因素分析发现（表 1），胃癌患者的性别、年龄、肿瘤部位、有无癌栓、手术方式及术后有无化疗与生存时间无关（P>0.05），而胃癌患者的生存时间与肿瘤大小、有无淋巴结转移、肿瘤分化程度及 TNM 分期有关（P<0.05），其 Kaplan-Meier 法生存曲线见图 2。将以上与生存时间有关的 4 个参数纳入 Cox 风险比例模型中进行多因素分析，结果发现 TNM 分期是影响胃癌患者术后生存时间的独立影响因素（P<0.05），见表 2。
表1
影响胃癌患者生存时间的单因素分析结果
图2
示 Kaplan-Meier 法绘制的不同临床病理特征胃癌患者的生存曲线
a：分化程度；b：TNM 分期；c：肿瘤大小；d：淋巴结转移
表2
影响胃癌患者生存时间的多因素 Cox 比例风险模型分析结果
3 讨论
尽管胃癌发病率有所下降，但仍是与恶性肿瘤相关的死亡的主要原因之一[17]，而胃腺癌又占恶性胃癌病例的 95%，是全球恶性肿瘤相关死亡的第三大原因[18]。胃癌患者或家属都十分关心胃癌术后的生存时间以及影响其生存时间的因素。因此，探索胃癌患者术后生存时间的影响因素是非常重要的，它不仅可以指导临床，而且还可以通过早期干预相关影响因素从而适当延长患者的生存时间。由于胃癌早期诊断并规范治疗后的 5 年生存率可达到 90% 以上[19]，因此，若能早诊早治，可提高胃癌患者术后生存时间。因为早期胃癌患者通常 TNM 分期不高、无淋巴结转移、肿瘤较小、肿瘤分化程度也较高，在临床上通过术前放化疗[20]或肿瘤动脉栓塞治疗可缩小肿瘤大小、降低临床分期，术中采用 D2 术加区域淋巴结清扫尽可能地减少肿瘤复发与转移，如果术中至少切除 16 枚淋巴结，则认为行淋巴结清扫术是足够的[21]，术后继续化疗或靶向治疗，通过这些方法也可以提高胃癌患者术后的生存时间。
本研究中，通过对 80 例胃癌患者的临床病理资料和术后的随访资料分析发现，肿瘤的 TNM 分期是胃癌患者预后的独立影响因素（P<0.05），TNM 分期Ⅲ～Ⅳ期患者的生存时间明显短于Ⅰ～Ⅱ期患者（P<0.05），Ⅲ～Ⅳ期患者的相对危险度是Ⅰ～Ⅱ期患者的 5.073 倍，结果提示，分期越高，其术后生存时间较短，与既往相关文献[22-23]报道基本一致；本研究的单因素分析结果发现，肿瘤大小、淋巴结有无转移、肿瘤分化程度也与胃癌患者预后有关（P<0.05），与既往文献[24-25]报道基本一致。肿瘤大小（长径）≥5 cm 者的生存时间短于<5 cm 者（P<0.05）、相对危险因素是<5 cm 者的 1.41 倍；有淋巴结转移者的生存时间短于无淋巴结转移者（P<0.05），且淋巴结状况是预测术后复发或转移的重要因素[26]。低分化肿瘤患者的生存时间短于高中分化者（P<0.05）。既往有文献[27]报道，血管侵犯是影响胃癌术后生存时间的一个独立危险因素（风险比为 4.50，P=0.039），而本研究中未发现有无癌栓患者在生存时间方面差异有统计学意义（P>0.05），可能与本研究中收集的有癌栓病例不足有关，有癌栓病患者仅 8 例。有文献[28-29]报道，术后化疗是胃癌患者预后的保护因素，而本研究中未发现有无化疗患者在生存时间方面差异有统计学意义（P>0.05），与文献[28-29]报道不符，可能也与未化疗的病例数太少有关，因为目前胃癌患者术后都常规化疗，少有不化疗的患者。
综上所述，胃癌患者的术后生存时间与肿瘤大小、淋巴结有无转移、肿瘤分化程度、TNM 分期相关，且 TNM 分期是影响胃癌患者术后生存时间的独立影响因素。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：肖正杰主要参与文章的设计、数据收集、统计分析及文章撰写；海尔汗主要参与数据整理与收集；田庆刚主要参与研究设计指导、数据分析指导及文章撰写审核并同时协调包头市第四医院与包头医学院附属第四医院病例收集工作的开展。
伦理声明：本研究通过了包头市第四医院与包头医学院附属第四医院伦理委员会的审批。
