原发性肝癌是目前我国第 4 位常见恶性肿瘤及第 2 位肿瘤致死病因，其中肝细胞肝癌占 85%～90%[1]。我国 70% 的原发性肝癌的病因为乙型肝炎病毒性感染，且为隐匿性发病[2-3]。肝切除术被认为是治疗乙肝相关肝细胞癌的主要治疗方法，但术后复发率高达 50%～70%[4-5]。因此，确定影响患者术后预后的相关因素，制定个性化的治疗方案，对于改善患者的预后至关重要。
反复的炎症活动是乙肝相关肝细胞癌的特征，大量的流行病学资料显示，反复发生炎症的部位最容易发生肿瘤[6]。炎症也被列为癌症的第 7 个特征[7]。淋巴细胞具有抗肿瘤作用，能抑制肿瘤的增殖及转移，有利于肿瘤患者的预后[8]。中性粒细胞可通过分泌一些促瘤因子，例如趋化因子、细胞生长因子等，促进肿瘤细胞的增殖及转移，影响肿瘤患者的预后[9-10]。血小板同中性粒细胞一样，能分泌血管生长因子、肿瘤坏死因子等促进肿瘤的发生及发展[11]。中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是基于中性粒细胞及淋巴细胞计算而来的一种炎症评价指标。系统免疫炎症指数（systemic immune inflammation index，SII）是基于中性粒细胞、淋巴细胞及血小板计算而来的一种炎症指标。既往有研究[12]报道，NLR 是预测接受手术的肝癌患者的独立影响因素。SII 与乙肝相关肝细胞癌的总体预后呈负相关，可作为乙肝相关肝细胞癌存活的总体预测因子[13]。然而，联合 NLR 和 SII 能否预测乙肝相关肝细胞癌患者肝切除术后预后目前尚无报道。因此，本研究旨在探讨 NLR 联合 SII 在乙肝相关性肝细胞癌患者肝切除术后预后判断中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 病例纳入标准和排除标准
回顾性收集 2013 年 1 月至 2019 年 12 月期间在西南医科大学附属医院感染科及肝胆外科住院并接受手术治疗的 180 例乙肝相关肝细胞癌患者的资料。纳入标准：① 经病理学检查诊断为乙肝相关肝细胞癌，且无远处转移者；② 行乙肝相关肝细胞癌手术治疗，且肿瘤在肉眼和组织学上证明被完整切除者；③ 有完整的临床和随访资料，患者及家属均签署知情同意书。排除标准：① 5 年内存在第 2 恶性肿瘤或有第 2 恶性肿瘤病史；② 存在血液系统疾病或围手术期重要器官功能障碍；③ 术后 1 个月行经皮消融、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、化疗或放疗者。
1.2 数据收集
收集患者的一般资料（年龄、性别等）、实验室检查（血常规、肝功能、凝血指标、消化系统肿瘤标志物）、腹部 CT 或 MRI 等相关影像学检查结果（了解病灶大小、数目、有无门静脉癌栓、TNM 分期）、术中切缘距离、术后肿瘤分化程度、有无并发症等。
1.3 NLR 和 SII 计算[14 -15 ]
NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数，SII=血小板计数×中性粒细胞计数/淋巴细胞计数。NLR≤1.9 视为低 NLR，计为 0 分，NLR>1.9 视为高 NLR，计为 1 分。SII≤233.7 视为低 SII，计为 0 分，SII>233.7 视为高 SII，计为 1 分。NLR 和 SII 联合评分（NLR+SII）为患者 NLR 评分和 SII 评分之和，最低 0 分，最高 2 分。
1.4 随访及复查
通过门诊及电话定期对患者进行随访，每 3 个月复查 1 次腹部超声、胸片、肝功能及血清 AFP 检查，每 6 个月进行 1 次腹部 CT 或 MRI 检查。研究终点为死亡或随访至 2020 年 6 月 30 日止。
1.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 软件进行统计分析。应用 ROC 曲线对 NLR 及 SII 进行分析，以确定最佳截断值，对高风险患者进行分层，用卡方检验对分类变量进行比较。总生存期（overall survival，OS）从手术之日起计算至疾病相关死亡之日止，采用 Kaplan-Meier 绘制生存曲线，并用 Cox 比例风险模型进行单因素和多因素生存分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 NLR 和 SII 截断值的测定
采用 ROC 曲线进行分析，根据峰值和截断点计算 NLR 和 SII 的截断值，NLR 的曲线下面积（AUC）为 0.813，Youden 指数最大为 0.627，对应的术前 NLR 值为 1.9，敏感度和特异度分别为 82.7% 和 80%。SII 的 AUC 为 0.859，Youden 指数最大为 0.700，对应的术前 SII 值为 233.7，敏感度和特异度分别为 86.7% 和 83.3%。因此取 1.9 和 233.7 作为 NLR 和 SII 的最佳临界值（图 1）。
图1
示乙肝相关肝细胞癌肝切除术后 NLR 及 SII 截断值测定的 ROC 曲线
2.2 一般资料
本研究总共纳入 180 例患者，其中 142 例男性（78.9%）和 38 例女性（21.1%）。截止到研究终点（即随访截止时间），共有 30 例患者存活，150 例患者死亡；中位随访时间 16 个月（1.5～63 个月）。术前 33 例（18.3%）患者 NLR+SII 评分为 0 分，29 例（16.1%）患者为 1 分，118 例（65.6%）患者为 2 分。
2.3 NLR 及 SII 与乙肝相关肝细胞癌患者临床病理特征的关系
为了解 NLR 或 SII 对乙肝相关肝细胞癌的术后预后价值，分析了 NLR 和 SII 与相关临床病理特征之间的关系，其结果见表 1。由表 1 可见： 术前 NLR 和 SII 与患者的年龄、性别、ALT、肿瘤直径和数目、并发症以及术中切缘距离均无相关性（P>0.05），而与 AFP、PLT、肿瘤分化程度、TNM 分期及 PVTT 均具有相关性（P<0.05）；术前 SII 还与 TBIL 相关（P<0.05）。
表1
乙肝相关肝细胞癌患者术前 NLR 或 SII 与其临床病理特征的关系（例）
2.4 NLR 和 SII 对患者生存状况的影响
为进一步了解与患者术后预后相关的危险因素，采用 COX 风险回归模型对 NLR、SII 及相关临床病理因素进行了单因素分析和多因素分析。单因素分析结果显示：AFP>200 μg/L、PLT>100×109/L、TNM 分期为Ⅱ～Ⅲ期、有 PVTT、肿瘤分化程度低、NLR >1.9、SII>233.7 以及 NLR+SII 评分 1～2 分是乙肝相关肝细胞癌患者不良预后的影响因素（均 P<0.05）。多因素分析结果显示：调整风险比（HR）后，术前 PLT 水平（P=0.014）和 NLR、SII 及其 NLR+SII 联合评分（均 P<0.001）可作为乙肝相关肝细胞癌的独立预后因素。具体见表 2。
表2
影响乙肝相关肝细胞癌患者生存的 COX 风险回归模型的单因素和多因素分析结果
2.5 NLR 和 SII 以及二者联合对乙肝相关肝细胞癌患者预后的评估价值
为确定 NLR 及 SII 对患者术后生存的预测能力，本研究分别将 180 例患者按 NLR 和 SII 的截断值分别分为 2 组，即 NLR≤1.9 组（n=48）和 NLR>1.9 组（n=132）以及 SII≤233.7 组（n=45）和 SII>233.7 组（n=135）。用 Kaplan-Meier 法分析患者的生存状况。结果显示：NLR≤1.9 组患者的术后 3 年累计生存率明显高于 NLR>1.9 组（P<0.001），见图 2a； SII≤233.7 组患者术后 3 年累计生存率明显高于 SII>233.7 组（P<0.001），见图 2b。为了进一步探讨 NLR 联合 SII 对乙肝相关肝细胞癌切除术后患者预后的评估价值，本研究将所有患者分为 4 组：即低 NLR+低 SII 组、低 NLR+高 SII、高 NLR+低 SII 组和高 NLR+高 SII 组。结果发现，低 NLR+低 SII 组患者的术后生存率最佳，低 NLR+高 SII 和高 NLR+低 SII 组患者其次，高 NLR+高 SII 组患者最差（P<0.001），见图 2c。
图2
示 NLR、SII 和二者联合后不同组别乙肝相关性肝细胞癌患者术后的生存曲线
a：NLR；b：SII；c：NLR+SII
3 讨论
近年来，许多研究显示炎症与肿瘤的发生发展密切相关。有研究[16]表明，炎症在肝癌的发生发展中发挥着关键作用，特别是对于乙肝相关肝细胞癌的患者。系统性炎症标志物及肝脏炎症标志物对肝癌患者预后作用的价值愈发引起人们的关注。有研究[17-18]报道高 NLR 可以作为恶性肿瘤预后不良的预测因子，且 NLR 升高与预后不良相关。叶劲松等[14]研究表明，高水平的术前 NLR 是影响肝细胞癌患者术后无瘤生存期与总体生存期的独立危险因素。Li 等[19]的研究发现，术前 SII 是影响肝癌患者早期复发和总生存率的独立预测因子。既往研究多将 NLR 或 SII 单独作为肝细胞癌患者预后的预测指标，但鲜有二者联合预测预后的研究。本研究结果表明，NLR 和 SII 可预测乙肝相关肝细胞癌患者的预后，且高水平的 NLR 及 SII 与乙肝相关肝细胞癌患者的低生存率有关， 与既往研究[20-22]报道一致。对于乙肝相关肝细胞患者，长期反复发作的乙肝病毒性肝炎使得肝脏长期处于炎症状态，体内中性粒细胞、淋巴细胞及血小板等进一步分泌相关促瘤因子，从而促进了乙肝相关肝细胞癌的发生和发展。
目前，肝切除术仍是治疗肝癌的主要手段。然而，由于术后的高复发率，手术切除的长远疗效令人担忧。因此，确定预后的相关高危因素，对于临床医生采取预防和治疗策略是非常重要的。一直以来，TNM 分期被认为是评价肝癌预后最常用的指标，但肿瘤的 TNM 分期可能存在技术和人为因素的影响。相比之下，术前 NLR 及 SII 是由中性粒细胞、淋巴细胞及血小板计算而得的炎症评价指标，具有便捷、经济的优势，通过对患者术前的常规检查即可获得且不存在主观及技术误差。本研究发现，NLR 和 SII 均可单独作为乙肝相关肝细胞癌的预后指标，且二者的联合对于患者术后的生存预测价值更佳。二者的联合对于乙肝相关肝细胞癌的患者具有重要的随访价值和临床意义。对于术前 NLR 及 SII 值均高的患者，术后要注意密切随访，可每月随访 1 次，了解有无复发，甚至可以适当进行一些主动治疗，如 TACE、化疗、免疫治疗等。当然，本研究也存在一些局限，首先，这只是一项单一机构的回顾性研究；其次，本研究纳入的患者数量相对较少，结果的可靠性还需多中心及更多数量患者的结果来论证。再者，影响患者术后预后的因素很多，例如术前营养状态及免疫状态，因此还需要更多更全面的指标来评价乙肝相关肝细胞癌的预后。
综上所述， 本研究结果提示了 NLR 和 SII 可作为乙肝相关肝细胞癌患者术后的预测指标，且联合 NLR 和 SII 的预测价值优于单独的预测价值；二者的联合可作为判断乙肝相关肝细胞癌患者术后生存情况的一种有用工具，并可进一步指导患者的术后随访和治疗，即当患者术前 NLR>1.9 及 SII>233.7 时，术后应注意密切的随访及治疗。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：斯莹负责研究设计、数据清理和论文撰写；肖科负责提取数据并协助统计分析；孙长峰与黄永茂指导课题设计，孙波进行患者的随访资料收集。
伦理声明：本研究已通过西南医科大学附属医院伦理委员会的伦理审核批准（批文编号：KY2021041）。
原发性肝癌是目前我国第 4 位常见恶性肿瘤及第 2 位肿瘤致死病因，其中肝细胞肝癌占 85%～90%[1]。我国 70% 的原发性肝癌的病因为乙型肝炎病毒性感染，且为隐匿性发病[2-3]。肝切除术被认为是治疗乙肝相关肝细胞癌的主要治疗方法，但术后复发率高达 50%～70%[4-5]。因此，确定影响患者术后预后的相关因素，制定个性化的治疗方案，对于改善患者的预后至关重要。
反复的炎症活动是乙肝相关肝细胞癌的特征，大量的流行病学资料显示，反复发生炎症的部位最容易发生肿瘤[6]。炎症也被列为癌症的第 7 个特征[7]。淋巴细胞具有抗肿瘤作用，能抑制肿瘤的增殖及转移，有利于肿瘤患者的预后[8]。中性粒细胞可通过分泌一些促瘤因子，例如趋化因子、细胞生长因子等，促进肿瘤细胞的增殖及转移，影响肿瘤患者的预后[9-10]。血小板同中性粒细胞一样，能分泌血管生长因子、肿瘤坏死因子等促进肿瘤的发生及发展[11]。中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是基于中性粒细胞及淋巴细胞计算而来的一种炎症评价指标。系统免疫炎症指数（systemic immune inflammation index，SII）是基于中性粒细胞、淋巴细胞及血小板计算而来的一种炎症指标。既往有研究[12]报道，NLR 是预测接受手术的肝癌患者的独立影响因素。SII 与乙肝相关肝细胞癌的总体预后呈负相关，可作为乙肝相关肝细胞癌存活的总体预测因子[13]。然而，联合 NLR 和 SII 能否预测乙肝相关肝细胞癌患者肝切除术后预后目前尚无报道。因此，本研究旨在探讨 NLR 联合 SII 在乙肝相关性肝细胞癌患者肝切除术后预后判断中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 病例纳入标准和排除标准
回顾性收集 2013 年 1 月至 2019 年 12 月期间在西南医科大学附属医院感染科及肝胆外科住院并接受手术治疗的 180 例乙肝相关肝细胞癌患者的资料。纳入标准：① 经病理学检查诊断为乙肝相关肝细胞癌，且无远处转移者；② 行乙肝相关肝细胞癌手术治疗，且肿瘤在肉眼和组织学上证明被完整切除者；③ 有完整的临床和随访资料，患者及家属均签署知情同意书。排除标准：① 5 年内存在第 2 恶性肿瘤或有第 2 恶性肿瘤病史；② 存在血液系统疾病或围手术期重要器官功能障碍；③ 术后 1 个月行经皮消融、经导管动脉化疗栓塞（TACE）、化疗或放疗者。
1.2 数据收集
收集患者的一般资料（年龄、性别等）、实验室检查（血常规、肝功能、凝血指标、消化系统肿瘤标志物）、腹部 CT 或 MRI 等相关影像学检查结果（了解病灶大小、数目、有无门静脉癌栓、TNM 分期）、术中切缘距离、术后肿瘤分化程度、有无并发症等。
1.3 NLR 和 SII 计算[14 -15 ]
NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数，SII=血小板计数×中性粒细胞计数/淋巴细胞计数。NLR≤1.9 视为低 NLR，计为 0 分，NLR>1.9 视为高 NLR，计为 1 分。SII≤233.7 视为低 SII，计为 0 分，SII>233.7 视为高 SII，计为 1 分。NLR 和 SII 联合评分（NLR+SII）为患者 NLR 评分和 SII 评分之和，最低 0 分，最高 2 分。
1.4 随访及复查
通过门诊及电话定期对患者进行随访，每 3 个月复查 1 次腹部超声、胸片、肝功能及血清 AFP 检查，每 6 个月进行 1 次腹部 CT 或 MRI 检查。研究终点为死亡或随访至 2020 年 6 月 30 日止。
1.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 软件进行统计分析。应用 ROC 曲线对 NLR 及 SII 进行分析，以确定最佳截断值，对高风险患者进行分层，用卡方检验对分类变量进行比较。总生存期（overall survival，OS）从手术之日起计算至疾病相关死亡之日止，采用 Kaplan-Meier 绘制生存曲线，并用 Cox 比例风险模型进行单因素和多因素生存分析。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 NLR 和 SII 截断值的测定
采用 ROC 曲线进行分析，根据峰值和截断点计算 NLR 和 SII 的截断值，NLR 的曲线下面积（AUC）为 0.813，Youden 指数最大为 0.627，对应的术前 NLR 值为 1.9，敏感度和特异度分别为 82.7% 和 80%。SII 的 AUC 为 0.859，Youden 指数最大为 0.700，对应的术前 SII 值为 233.7，敏感度和特异度分别为 86.7% 和 83.3%。因此取 1.9 和 233.7 作为 NLR 和 SII 的最佳临界值（图 1）。
图1
示乙肝相关肝细胞癌肝切除术后 NLR 及 SII 截断值测定的 ROC 曲线
2.2 一般资料
本研究总共纳入 180 例患者，其中 142 例男性（78.9%）和 38 例女性（21.1%）。截止到研究终点（即随访截止时间），共有 30 例患者存活，150 例患者死亡；中位随访时间 16 个月（1.5～63 个月）。术前 33 例（18.3%）患者 NLR+SII 评分为 0 分，29 例（16.1%）患者为 1 分，118 例（65.6%）患者为 2 分。
2.3 NLR 及 SII 与乙肝相关肝细胞癌患者临床病理特征的关系
为了解 NLR 或 SII 对乙肝相关肝细胞癌的术后预后价值，分析了 NLR 和 SII 与相关临床病理特征之间的关系，其结果见表 1。由表 1 可见： 术前 NLR 和 SII 与患者的年龄、性别、ALT、肿瘤直径和数目、并发症以及术中切缘距离均无相关性（P>0.05），而与 AFP、PLT、肿瘤分化程度、TNM 分期及 PVTT 均具有相关性（P<0.05）；术前 SII 还与 TBIL 相关（P<0.05）。
表1
乙肝相关肝细胞癌患者术前 NLR 或 SII 与其临床病理特征的关系（例）
2.4 NLR 和 SII 对患者生存状况的影响
为进一步了解与患者术后预后相关的危险因素，采用 COX 风险回归模型对 NLR、SII 及相关临床病理因素进行了单因素分析和多因素分析。单因素分析结果显示：AFP>200 μg/L、PLT>100×109/L、TNM 分期为Ⅱ～Ⅲ期、有 PVTT、肿瘤分化程度低、NLR >1.9、SII>233.7 以及 NLR+SII 评分 1～2 分是乙肝相关肝细胞癌患者不良预后的影响因素（均 P<0.05）。多因素分析结果显示：调整风险比（HR）后，术前 PLT 水平（P=0.014）和 NLR、SII 及其 NLR+SII 联合评分（均 P<0.001）可作为乙肝相关肝细胞癌的独立预后因素。具体见表 2。
表2
影响乙肝相关肝细胞癌患者生存的 COX 风险回归模型的单因素和多因素分析结果
2.5 NLR 和 SII 以及二者联合对乙肝相关肝细胞癌患者预后的评估价值
为确定 NLR 及 SII 对患者术后生存的预测能力，本研究分别将 180 例患者按 NLR 和 SII 的截断值分别分为 2 组，即 NLR≤1.9 组（n=48）和 NLR>1.9 组（n=132）以及 SII≤233.7 组（n=45）和 SII>233.7 组（n=135）。用 Kaplan-Meier 法分析患者的生存状况。结果显示：NLR≤1.9 组患者的术后 3 年累计生存率明显高于 NLR>1.9 组（P<0.001），见图 2a； SII≤233.7 组患者术后 3 年累计生存率明显高于 SII>233.7 组（P<0.001），见图 2b。为了进一步探讨 NLR 联合 SII 对乙肝相关肝细胞癌切除术后患者预后的评估价值，本研究将所有患者分为 4 组：即低 NLR+低 SII 组、低 NLR+高 SII、高 NLR+低 SII 组和高 NLR+高 SII 组。结果发现，低 NLR+低 SII 组患者的术后生存率最佳，低 NLR+高 SII 和高 NLR+低 SII 组患者其次，高 NLR+高 SII 组患者最差（P<0.001），见图 2c。
图2
示 NLR、SII 和二者联合后不同组别乙肝相关性肝细胞癌患者术后的生存曲线
a：NLR；b：SII；c：NLR+SII
3 讨论
近年来，许多研究显示炎症与肿瘤的发生发展密切相关。有研究[16]表明，炎症在肝癌的发生发展中发挥着关键作用，特别是对于乙肝相关肝细胞癌的患者。系统性炎症标志物及肝脏炎症标志物对肝癌患者预后作用的价值愈发引起人们的关注。有研究[17-18]报道高 NLR 可以作为恶性肿瘤预后不良的预测因子，且 NLR 升高与预后不良相关。叶劲松等[14]研究表明，高水平的术前 NLR 是影响肝细胞癌患者术后无瘤生存期与总体生存期的独立危险因素。Li 等[19]的研究发现，术前 SII 是影响肝癌患者早期复发和总生存率的独立预测因子。既往研究多将 NLR 或 SII 单独作为肝细胞癌患者预后的预测指标，但鲜有二者联合预测预后的研究。本研究结果表明，NLR 和 SII 可预测乙肝相关肝细胞癌患者的预后，且高水平的 NLR 及 SII 与乙肝相关肝细胞癌患者的低生存率有关， 与既往研究[20-22]报道一致。对于乙肝相关肝细胞患者，长期反复发作的乙肝病毒性肝炎使得肝脏长期处于炎症状态，体内中性粒细胞、淋巴细胞及血小板等进一步分泌相关促瘤因子，从而促进了乙肝相关肝细胞癌的发生和发展。
目前，肝切除术仍是治疗肝癌的主要手段。然而，由于术后的高复发率，手术切除的长远疗效令人担忧。因此，确定预后的相关高危因素，对于临床医生采取预防和治疗策略是非常重要的。一直以来，TNM 分期被认为是评价肝癌预后最常用的指标，但肿瘤的 TNM 分期可能存在技术和人为因素的影响。相比之下，术前 NLR 及 SII 是由中性粒细胞、淋巴细胞及血小板计算而得的炎症评价指标，具有便捷、经济的优势，通过对患者术前的常规检查即可获得且不存在主观及技术误差。本研究发现，NLR 和 SII 均可单独作为乙肝相关肝细胞癌的预后指标，且二者的联合对于患者术后的生存预测价值更佳。二者的联合对于乙肝相关肝细胞癌的患者具有重要的随访价值和临床意义。对于术前 NLR 及 SII 值均高的患者，术后要注意密切随访，可每月随访 1 次，了解有无复发，甚至可以适当进行一些主动治疗，如 TACE、化疗、免疫治疗等。当然，本研究也存在一些局限，首先，这只是一项单一机构的回顾性研究；其次，本研究纳入的患者数量相对较少，结果的可靠性还需多中心及更多数量患者的结果来论证。再者，影响患者术后预后的因素很多，例如术前营养状态及免疫状态，因此还需要更多更全面的指标来评价乙肝相关肝细胞癌的预后。
综上所述， 本研究结果提示了 NLR 和 SII 可作为乙肝相关肝细胞癌患者术后的预测指标，且联合 NLR 和 SII 的预测价值优于单独的预测价值；二者的联合可作为判断乙肝相关肝细胞癌患者术后生存情况的一种有用工具，并可进一步指导患者的术后随访和治疗，即当患者术前 NLR>1.9 及 SII>233.7 时，术后应注意密切的随访及治疗。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：斯莹负责研究设计、数据清理和论文撰写；肖科负责提取数据并协助统计分析；孙长峰与黄永茂指导课题设计，孙波进行患者的随访资料收集。
伦理声明：本研究已通过西南医科大学附属医院伦理委员会的伦理审核批准（批文编号：KY2021041）。
