1 病例资料
患者,女,64 岁,体质量指数(BMI)16.2 kg/m2,因“肝脓肿引流术后 1 月余”收入笔者所在医院
患者 2 年前因“直肠中分化腺癌(pT2N0M0)”在当地医院行“直肠癌根治术”,术后予系统化疗半年(具体方案不详),未做复查。1 个月前突发上腹痛伴高热,于当地医院急诊行剖腹探查术。术中见肝脏有一 17.0 cm×8.0 cm×8.0 cm 大占位并破溃,诊断“肝脓肿破裂,急性弥漫性腹膜炎”,遂行清创引流。术后给予抗感染支持治疗,10 d 后病情稳定带引流管出院。出院后反复低热伴上腹闷胀,至入院前 1 个月体质量减轻 3 kg。为求进一步诊疗收入笔者所在科室。入院查体:T 37.2 ℃,P 89 次/min,R 18 次/min,BP 128/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);患者消瘦,精神可,心肺(−);扪诊触及肿大肝脏,叩击痛(+),腹部移动性浊音(−);引流管已阻塞。实验室检查:WBC 12.49×109/L,N 0.74,L 0.17,TBIL 14.0 μmol/L,AST 108 U/L,GGT 222 U/L,PT 11.2 s,INR 0.85,CA19-9 >1 000 kU/L,CEA>1 000 ng/mL,CA242 93.07 kU/L,肝炎相关指标(−),血培养(−)。腹部增强 CT 提示右肝巨大占位伴中心液化、积气(图 1a、1b)。入院诊断:① 肝占位,直肠癌肝转移?② 肝脓肿。术前评估:① 肝功能 Child-Puhg A 级,ICG-15R 8.9%,瞬时弹性成像 F2 级。② 三维可视化评估(图 1c、1d)见主病灶位于右半肝、17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大,左肝内叶有一病灶、2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大,距肝中静脉 1 cm;肝右静脉及右肝蒂受侵闭塞,肝右动脉单独起自腹主动脉;虚拟右半肝切除后提示剩余肝体积(FLR)427 mL,剩余肝体积占标准肝体积比(FLR/SLV)46%,切缘>1 cm。③ 全身状态评估 NRS2002 评分 2 分,PS 评分 1 分,门静脉高压(−),VTE 评分 1 分。综合评估肝脏病灶属潜在可切除,拟行右半肝切除+左肝转移灶射频消融术。手术取反 L 切口,分离粘连,术中见肿瘤 17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大,占据整个肝右肝,周围见多发卫星灶,最大者位于左肝内叶 2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm,采用鞘外法分离并阻断肝右前和右后肝蒂,不阻断第一肝门,前入路劈离肝实质,部分显露肝中静脉和下腔静脉右侧壁(图 1e-1h),行右半肝切除术,切缘>1 cm。切除病灶组织行快速冰冻病理学检查提示腺癌。在术中超声引导下多点穿刺射频消融左肝病灶。手术时间 3.5 h,出血 150 mL,输血浆 400 mL。术后病理学检查提示为中分化腺癌伴坏死(图 1i)。免疫组化结果:CK19(+),CK8/18(+),CK20(+),Villin(+),CDX-2(+),Hepatocyte(−),CK7(−),Ki67(90% +)。未做分子病理。术后恢复顺利,无手术相关并发症,术后 7 d 复查腹部增强 CT 见残肝体积增大,消融处液化完全,未见残余病灶(图 1j)。术后第 13 天出院,并予口服卡培他滨治疗,随访 2 个月无复发,肿瘤标志物降至正常,后因疫情失访。

a:术前 CT 见右肝巨大乏血供占位伴积液\积气;b:术前 MRI 见左肝转移灶;c-d:三维可视化影像提示肝右动脉起自腹腔动脉,肝右静脉及右肝蒂受侵闭塞,T 为肿瘤,RHV 为右肝静脉;e-h:为术中所见肿瘤,剖面观肿瘤中心坏死、积脓;i:病理学检查提示腺癌伴坏死,切缘未见癌组织(HE ×100);j:术后 7 d 复查增强 CT 见残肝体积增大,消融处液化完全,未见残余病灶
2 讨论
结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases,CRLM)是结直肠癌治疗的难点,也是影响预后的主要因素,有 30%~60% 结直肠癌患者最终发生肝转移[1]。临床中两者同时存在的情况并不少见,应引起足够的重视。临床上肝脓肿与肝转移瘤的鉴别较困难,个体差异复杂,往往依赖于影像学评估。肝脓肿 CT 的典型表现“环征、腔内出现小气泡或气液平面、一过性强化征、花瓣征和簇形征、脓肿周围胆管轻度扩张积气”与肝转移瘤 CT 表现“低密度灶内更低密度区、同心圆状或等高线状双重轮廓、边缘强化”极易混淆[2-3]。有研究[4]表明,能谱 CT 和 MRI 对于两者的鉴别更具优势。另外,肿瘤标志物升高时应提高警惕,予以相应筛查和甄别[5]。临床中肝转移瘤同时合并肝脓肿的病例并不罕见,原因在于:① 肿瘤巨大因血供不足导致严重的液化、坏死,有报道称其为“囊性肝转移瘤”[6]。② 高龄或肿瘤消耗所致的长期营养不良、合并糖尿病以及接受新辅助或系统化疗后低免疫状态。③ 肿瘤侵及胆道继发感染[7]。
本例患者诊治过程中的经验或教训总结如下:① 本例患者在外院诊治过程中,在开腹探查基础上仍误诊为肝脓肿。分析原因有:A.起病时为急性感染性表现,忽视了肿瘤病史及可能的内在联系。B.过分依赖影像学结果而未仔细鉴别诊断。C.急诊条件下行脓肿清创引流符合创伤控制原则,但未取组织行病理学检查。② 针对 CRLM 的治疗目前尚存诸多争议,包括:A.术前诊断仍依赖影像学检查缺乏病理学支持,是否应穿刺活检尚有争议[8]。B.手术适应证方面,病灶大小、数目、部位、分布等已不再是判断 CRLM 可切除性的单一决定因素,更重要的是看能否安全的最大化的获取无疾病证据状态(NED 状态)[9]。C.2018 版的中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南[8]中手术适应证并未考虑感染因素,手术时机如何把握、肿瘤切缘是否受脓肿影响、残余感染是否增加手术后肝衰竭(POLF)发生率等问题尚需深入探讨。D.可切除/潜在可切除 CRLM 是否应新辅助化疗尚无定论。E.CRLM 合并肝脓肿是否应新辅助化疗尚无相关研究。F.尽管消融为 CRLM 治疗决策提供更多选择,但仍有局限性。回顾性研究显示 RFA 效果受转移灶大小、位置等因素影响[10]。G.消融后的高复发率问题(14.5%)[11]尚未解决,可能与患者选择、术者经验、布针方法、消融范围(>1 cm)等因素相关。H.CSCO2019 结直肠癌诊疗指南[12]中推荐行 MMR、MSI、HER-2 及 RAS/BRAF 基因筛查用于指导辅助化疗、靶向及 PD-1 抑制剂治疗,但本例患者未行分子病理检测,是不足之处。笔者认为,临床中对合并肝脓肿的 CRLM 要有充分的认识,重视鉴别诊断,避免误诊漏诊。治疗决策应以手术切除为核心,充分考虑肝脓肿可能带来的手术难度和术后并发症风险,通过手术联合消融等局部毁损治疗争取获得 NED 状态,从而延长总体生存时间。
重要声明
利益冲突声明:本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明,我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明:赵健撰写论文;喻智勇负责论文设计和指导;党彦丽参与临床数据收集;林嘉明参与病人管理和随访。
1 病例资料
患者,女,64 岁,体质量指数(BMI)16.2 kg/m2,因“肝脓肿引流术后 1 月余”收入笔者所在医院
患者 2 年前因“直肠中分化腺癌(pT2N0M0)”在当地医院行“直肠癌根治术”,术后予系统化疗半年(具体方案不详),未做复查。1 个月前突发上腹痛伴高热,于当地医院急诊行剖腹探查术。术中见肝脏有一 17.0 cm×8.0 cm×8.0 cm 大占位并破溃,诊断“肝脓肿破裂,急性弥漫性腹膜炎”,遂行清创引流。术后给予抗感染支持治疗,10 d 后病情稳定带引流管出院。出院后反复低热伴上腹闷胀,至入院前 1 个月体质量减轻 3 kg。为求进一步诊疗收入笔者所在科室。入院查体:T 37.2 ℃,P 89 次/min,R 18 次/min,BP 128/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);患者消瘦,精神可,心肺(−);扪诊触及肿大肝脏,叩击痛(+),腹部移动性浊音(−);引流管已阻塞。实验室检查:WBC 12.49×109/L,N 0.74,L 0.17,TBIL 14.0 μmol/L,AST 108 U/L,GGT 222 U/L,PT 11.2 s,INR 0.85,CA19-9 >1 000 kU/L,CEA>1 000 ng/mL,CA242 93.07 kU/L,肝炎相关指标(−),血培养(−)。腹部增强 CT 提示右肝巨大占位伴中心液化、积气(图 1a、1b)。入院诊断:① 肝占位,直肠癌肝转移?② 肝脓肿。术前评估:① 肝功能 Child-Puhg A 级,ICG-15R 8.9%,瞬时弹性成像 F2 级。② 三维可视化评估(图 1c、1d)见主病灶位于右半肝、17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大,左肝内叶有一病灶、2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大,距肝中静脉 1 cm;肝右静脉及右肝蒂受侵闭塞,肝右动脉单独起自腹主动脉;虚拟右半肝切除后提示剩余肝体积(FLR)427 mL,剩余肝体积占标准肝体积比(FLR/SLV)46%,切缘>1 cm。③ 全身状态评估 NRS2002 评分 2 分,PS 评分 1 分,门静脉高压(−),VTE 评分 1 分。综合评估肝脏病灶属潜在可切除,拟行右半肝切除+左肝转移灶射频消融术。手术取反 L 切口,分离粘连,术中见肿瘤 17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大,占据整个肝右肝,周围见多发卫星灶,最大者位于左肝内叶 2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm,采用鞘外法分离并阻断肝右前和右后肝蒂,不阻断第一肝门,前入路劈离肝实质,部分显露肝中静脉和下腔静脉右侧壁(图 1e-1h),行右半肝切除术,切缘>1 cm。切除病灶组织行快速冰冻病理学检查提示腺癌。在术中超声引导下多点穿刺射频消融左肝病灶。手术时间 3.5 h,出血 150 mL,输血浆 400 mL。术后病理学检查提示为中分化腺癌伴坏死(图 1i)。免疫组化结果:CK19(+),CK8/18(+),CK20(+),Villin(+),CDX-2(+),Hepatocyte(−),CK7(−),Ki67(90% +)。未做分子病理。术后恢复顺利,无手术相关并发症,术后 7 d 复查腹部增强 CT 见残肝体积增大,消融处液化完全,未见残余病灶(图 1j)。术后第 13 天出院,并予口服卡培他滨治疗,随访 2 个月无复发,肿瘤标志物降至正常,后因疫情失访。

a:术前 CT 见右肝巨大乏血供占位伴积液\积气;b:术前 MRI 见左肝转移灶;c-d:三维可视化影像提示肝右动脉起自腹腔动脉,肝右静脉及右肝蒂受侵闭塞,T 为肿瘤,RHV 为右肝静脉;e-h:为术中所见肿瘤,剖面观肿瘤中心坏死、积脓;i:病理学检查提示腺癌伴坏死,切缘未见癌组织(HE ×100);j:术后 7 d 复查增强 CT 见残肝体积增大,消融处液化完全,未见残余病灶
2 讨论
结直肠癌肝转移(colorectal liver metastases,CRLM)是结直肠癌治疗的难点,也是影响预后的主要因素,有 30%~60% 结直肠癌患者最终发生肝转移[1]。临床中两者同时存在的情况并不少见,应引起足够的重视。临床上肝脓肿与肝转移瘤的鉴别较困难,个体差异复杂,往往依赖于影像学评估。肝脓肿 CT 的典型表现“环征、腔内出现小气泡或气液平面、一过性强化征、花瓣征和簇形征、脓肿周围胆管轻度扩张积气”与肝转移瘤 CT 表现“低密度灶内更低密度区、同心圆状或等高线状双重轮廓、边缘强化”极易混淆[2-3]。有研究[4]表明,能谱 CT 和 MRI 对于两者的鉴别更具优势。另外,肿瘤标志物升高时应提高警惕,予以相应筛查和甄别[5]。临床中肝转移瘤同时合并肝脓肿的病例并不罕见,原因在于:① 肿瘤巨大因血供不足导致严重的液化、坏死,有报道称其为“囊性肝转移瘤”[6]。② 高龄或肿瘤消耗所致的长期营养不良、合并糖尿病以及接受新辅助或系统化疗后低免疫状态。③ 肿瘤侵及胆道继发感染[7]。
本例患者诊治过程中的经验或教训总结如下:① 本例患者在外院诊治过程中,在开腹探查基础上仍误诊为肝脓肿。分析原因有:A.起病时为急性感染性表现,忽视了肿瘤病史及可能的内在联系。B.过分依赖影像学结果而未仔细鉴别诊断。C.急诊条件下行脓肿清创引流符合创伤控制原则,但未取组织行病理学检查。② 针对 CRLM 的治疗目前尚存诸多争议,包括:A.术前诊断仍依赖影像学检查缺乏病理学支持,是否应穿刺活检尚有争议[8]。B.手术适应证方面,病灶大小、数目、部位、分布等已不再是判断 CRLM 可切除性的单一决定因素,更重要的是看能否安全的最大化的获取无疾病证据状态(NED 状态)[9]。C.2018 版的中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南[8]中手术适应证并未考虑感染因素,手术时机如何把握、肿瘤切缘是否受脓肿影响、残余感染是否增加手术后肝衰竭(POLF)发生率等问题尚需深入探讨。D.可切除/潜在可切除 CRLM 是否应新辅助化疗尚无定论。E.CRLM 合并肝脓肿是否应新辅助化疗尚无相关研究。F.尽管消融为 CRLM 治疗决策提供更多选择,但仍有局限性。回顾性研究显示 RFA 效果受转移灶大小、位置等因素影响[10]。G.消融后的高复发率问题(14.5%)[11]尚未解决,可能与患者选择、术者经验、布针方法、消融范围(>1 cm)等因素相关。H.CSCO2019 结直肠癌诊疗指南[12]中推荐行 MMR、MSI、HER-2 及 RAS/BRAF 基因筛查用于指导辅助化疗、靶向及 PD-1 抑制剂治疗,但本例患者未行分子病理检测,是不足之处。笔者认为,临床中对合并肝脓肿的 CRLM 要有充分的认识,重视鉴别诊断,避免误诊漏诊。治疗决策应以手术切除为核心,充分考虑肝脓肿可能带来的手术难度和术后并发症风险,通过手术联合消融等局部毁损治疗争取获得 NED 状态,从而延长总体生存时间。
重要声明
利益冲突声明:本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明,我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明:赵健撰写论文;喻智勇负责论文设计和指导;党彦丽参与临床数据收集;林嘉明参与病人管理和随访。