1 病例资料
患者，女，64 岁，体质量指数（BMI）16.2 kg/m2，因“肝脓肿引流术后 1 月余”收入笔者所在医院
患者 2 年前因“直肠中分化腺癌（pT2N0M0）”在当地医院行“直肠癌根治术”，术后予系统化疗半年（具体方案不详），未做复查。1 个月前突发上腹痛伴高热，于当地医院急诊行剖腹探查术。术中见肝脏有一 17.0 cm×8.0 cm×8.0 cm 大占位并破溃，诊断“肝脓肿破裂，急性弥漫性腹膜炎”，遂行清创引流。术后给予抗感染支持治疗，10 d 后病情稳定带引流管出院。出院后反复低热伴上腹闷胀，至入院前 1 个月体质量减轻 3 kg。为求进一步诊疗收入笔者所在科室。入院查体：T 37.2 ℃，P 89 次/min，R 18 次/min，BP 128/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；患者消瘦，精神可，心肺（−）；扪诊触及肿大肝脏，叩击痛（+），腹部移动性浊音（−）；引流管已阻塞。实验室检查：WBC 12.49×109/L，N 0.74，L 0.17，TBIL 14.0 μmol/L，AST 108 U/L，GGT 222 U/L，PT 11.2 s，INR 0.85，CA19-9 >1 000 kU/L，CEA>1 000 ng/mL，CA242 93.07 kU/L，肝炎相关指标（−），血培养（−）。腹部增强 CT 提示右肝巨大占位伴中心液化、积气（图 1a、1b）。入院诊断：① 肝占位，直肠癌肝转移？② 肝脓肿。术前评估：① 肝功能 Child-Puhg A 级，ICG-15R 8.9%，瞬时弹性成像 F2 级。② 三维可视化评估（图 1c、1d）见主病灶位于右半肝、17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大，左肝内叶有一病灶、2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大，距肝中静脉 1 cm；肝右静脉及右肝蒂受侵闭塞，肝右动脉单独起自腹主动脉；虚拟右半肝切除后提示剩余肝体积（FLR）427 mL，剩余肝体积占标准肝体积比（FLR/SLV）46%，切缘>1 cm。③ 全身状态评估 NRS2002 评分 2 分，PS 评分 1 分，门静脉高压（−），VTE 评分 1 分。综合评估肝脏病灶属潜在可切除，拟行右半肝切除+左肝转移灶射频消融术。手术取反 L 切口，分离粘连，术中见肿瘤 17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大，占据整个肝右肝，周围见多发卫星灶，最大者位于左肝内叶 2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，采用鞘外法分离并阻断肝右前和右后肝蒂，不阻断第一肝门，前入路劈离肝实质，部分显露肝中静脉和下腔静脉右侧壁（图 1e-1h），行右半肝切除术，切缘>1 cm。切除病灶组织行快速冰冻病理学检查提示腺癌。在术中超声引导下多点穿刺射频消融左肝病灶。手术时间 3.5 h，出血 150 mL，输血浆 400 mL。术后病理学检查提示为中分化腺癌伴坏死（图 1i）。免疫组化结果：CK19（+），CK8/18（+），CK20（+），Villin（+），CDX-2（+），Hepatocyte（−），CK7（−），Ki67（90% +）。未做分子病理。术后恢复顺利，无手术相关并发症，术后 7 d 复查腹部增强 CT 见残肝体积增大，消融处液化完全，未见残余病灶（图 1j）。术后第 13 天出院，并予口服卡培他滨治疗，随访 2 个月无复发，肿瘤标志物降至正常，后因疫情失访。
图1
示患者术前影像学检查、病灶三维重建、术中所见及病理学检查结果
a：术前 CT 见右肝巨大乏血供占位伴积液\积气；b：术前 MRI 见左肝转移灶；c-d：三维可视化影像提示肝右动脉起自腹腔动脉，肝右静脉及右肝蒂受侵闭塞，T 为肿瘤，RHV 为右肝静脉；e-h：为术中所见肿瘤，剖面观肿瘤中心坏死、积脓；i：病理学检查提示腺癌伴坏死，切缘未见癌组织（HE ×100）；j：术后 7 d 复查增强 CT 见残肝体积增大，消融处液化完全，未见残余病灶
2 讨论
结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CRLM）是结直肠癌治疗的难点，也是影响预后的主要因素，有 30%～60% 结直肠癌患者最终发生肝转移[1]。临床中两者同时存在的情况并不少见，应引起足够的重视。临床上肝脓肿与肝转移瘤的鉴别较困难，个体差异复杂，往往依赖于影像学评估。肝脓肿 CT 的典型表现“环征、腔内出现小气泡或气液平面、一过性强化征、花瓣征和簇形征、脓肿周围胆管轻度扩张积气”与肝转移瘤 CT 表现“低密度灶内更低密度区、同心圆状或等高线状双重轮廓、边缘强化”极易混淆[2-3]。有研究[4]表明，能谱 CT 和 MRI 对于两者的鉴别更具优势。另外，肿瘤标志物升高时应提高警惕，予以相应筛查和甄别[5]。临床中肝转移瘤同时合并肝脓肿的病例并不罕见，原因在于：① 肿瘤巨大因血供不足导致严重的液化、坏死，有报道称其为“囊性肝转移瘤”[6]。② 高龄或肿瘤消耗所致的长期营养不良、合并糖尿病以及接受新辅助或系统化疗后低免疫状态。③ 肿瘤侵及胆道继发感染[7]。
本例患者诊治过程中的经验或教训总结如下：① 本例患者在外院诊治过程中，在开腹探查基础上仍误诊为肝脓肿。分析原因有：A.起病时为急性感染性表现，忽视了肿瘤病史及可能的内在联系。B.过分依赖影像学结果而未仔细鉴别诊断。C.急诊条件下行脓肿清创引流符合创伤控制原则，但未取组织行病理学检查。② 针对 CRLM 的治疗目前尚存诸多争议，包括：A.术前诊断仍依赖影像学检查缺乏病理学支持，是否应穿刺活检尚有争议[8]。B.手术适应证方面，病灶大小、数目、部位、分布等已不再是判断 CRLM 可切除性的单一决定因素，更重要的是看能否安全的最大化的获取无疾病证据状态（NED 状态）[9]。C.2018 版的中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南[8]中手术适应证并未考虑感染因素，手术时机如何把握、肿瘤切缘是否受脓肿影响、残余感染是否增加手术后肝衰竭（POLF）发生率等问题尚需深入探讨。D.可切除/潜在可切除 CRLM 是否应新辅助化疗尚无定论。E.CRLM 合并肝脓肿是否应新辅助化疗尚无相关研究。F.尽管消融为 CRLM 治疗决策提供更多选择，但仍有局限性。回顾性研究显示 RFA 效果受转移灶大小、位置等因素影响[10]。G.消融后的高复发率问题（14.5%）[11]尚未解决，可能与患者选择、术者经验、布针方法、消融范围（>1 cm）等因素相关。H.CSCO2019 结直肠癌诊疗指南[12]中推荐行 MMR、MSI、HER-2 及 RAS/BRAF 基因筛查用于指导辅助化疗、靶向及 PD-1 抑制剂治疗，但本例患者未行分子病理检测，是不足之处。笔者认为，临床中对合并肝脓肿的 CRLM 要有充分的认识，重视鉴别诊断，避免误诊漏诊。治疗决策应以手术切除为核心，充分考虑肝脓肿可能带来的手术难度和术后并发症风险，通过手术联合消融等局部毁损治疗争取获得 NED 状态，从而延长总体生存时间。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：赵健撰写论文；喻智勇负责论文设计和指导；党彦丽参与临床数据收集；林嘉明参与病人管理和随访。
1 病例资料
患者，女，64 岁，体质量指数（BMI）16.2 kg/m2，因“肝脓肿引流术后 1 月余”收入笔者所在医院
患者 2 年前因“直肠中分化腺癌（pT2N0M0）”在当地医院行“直肠癌根治术”，术后予系统化疗半年（具体方案不详），未做复查。1 个月前突发上腹痛伴高热，于当地医院急诊行剖腹探查术。术中见肝脏有一 17.0 cm×8.0 cm×8.0 cm 大占位并破溃，诊断“肝脓肿破裂，急性弥漫性腹膜炎”，遂行清创引流。术后给予抗感染支持治疗，10 d 后病情稳定带引流管出院。出院后反复低热伴上腹闷胀，至入院前 1 个月体质量减轻 3 kg。为求进一步诊疗收入笔者所在科室。入院查体：T 37.2 ℃，P 89 次/min，R 18 次/min，BP 128/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；患者消瘦，精神可，心肺（−）；扪诊触及肿大肝脏，叩击痛（+），腹部移动性浊音（−）；引流管已阻塞。实验室检查：WBC 12.49×109/L，N 0.74，L 0.17，TBIL 14.0 μmol/L，AST 108 U/L，GGT 222 U/L，PT 11.2 s，INR 0.85，CA19-9 >1 000 kU/L，CEA>1 000 ng/mL，CA242 93.07 kU/L，肝炎相关指标（−），血培养（−）。腹部增强 CT 提示右肝巨大占位伴中心液化、积气（图 1a、1b）。入院诊断：① 肝占位，直肠癌肝转移？② 肝脓肿。术前评估：① 肝功能 Child-Puhg A 级，ICG-15R 8.9%，瞬时弹性成像 F2 级。② 三维可视化评估（图 1c、1d）见主病灶位于右半肝、17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大，左肝内叶有一病灶、2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm 大，距肝中静脉 1 cm；肝右静脉及右肝蒂受侵闭塞，肝右动脉单独起自腹主动脉；虚拟右半肝切除后提示剩余肝体积（FLR）427 mL，剩余肝体积占标准肝体积比（FLR/SLV）46%，切缘>1 cm。③ 全身状态评估 NRS2002 评分 2 分，PS 评分 1 分，门静脉高压（−），VTE 评分 1 分。综合评估肝脏病灶属潜在可切除，拟行右半肝切除+左肝转移灶射频消融术。手术取反 L 切口，分离粘连，术中见肿瘤 17.0 cm×8.3 cm×8.0 cm 大，占据整个肝右肝，周围见多发卫星灶，最大者位于左肝内叶 2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，采用鞘外法分离并阻断肝右前和右后肝蒂，不阻断第一肝门，前入路劈离肝实质，部分显露肝中静脉和下腔静脉右侧壁（图 1e-1h），行右半肝切除术，切缘>1 cm。切除病灶组织行快速冰冻病理学检查提示腺癌。在术中超声引导下多点穿刺射频消融左肝病灶。手术时间 3.5 h，出血 150 mL，输血浆 400 mL。术后病理学检查提示为中分化腺癌伴坏死（图 1i）。免疫组化结果：CK19（+），CK8/18（+），CK20（+），Villin（+），CDX-2（+），Hepatocyte（−），CK7（−），Ki67（90% +）。未做分子病理。术后恢复顺利，无手术相关并发症，术后 7 d 复查腹部增强 CT 见残肝体积增大，消融处液化完全，未见残余病灶（图 1j）。术后第 13 天出院，并予口服卡培他滨治疗，随访 2 个月无复发，肿瘤标志物降至正常，后因疫情失访。
图1
示患者术前影像学检查、病灶三维重建、术中所见及病理学检查结果
a：术前 CT 见右肝巨大乏血供占位伴积液\积气；b：术前 MRI 见左肝转移灶；c-d：三维可视化影像提示肝右动脉起自腹腔动脉，肝右静脉及右肝蒂受侵闭塞，T 为肿瘤，RHV 为右肝静脉；e-h：为术中所见肿瘤，剖面观肿瘤中心坏死、积脓；i：病理学检查提示腺癌伴坏死，切缘未见癌组织（HE ×100）；j：术后 7 d 复查增强 CT 见残肝体积增大，消融处液化完全，未见残余病灶
2 讨论
结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，CRLM）是结直肠癌治疗的难点，也是影响预后的主要因素，有 30%～60% 结直肠癌患者最终发生肝转移[1]。临床中两者同时存在的情况并不少见，应引起足够的重视。临床上肝脓肿与肝转移瘤的鉴别较困难，个体差异复杂，往往依赖于影像学评估。肝脓肿 CT 的典型表现“环征、腔内出现小气泡或气液平面、一过性强化征、花瓣征和簇形征、脓肿周围胆管轻度扩张积气”与肝转移瘤 CT 表现“低密度灶内更低密度区、同心圆状或等高线状双重轮廓、边缘强化”极易混淆[2-3]。有研究[4]表明，能谱 CT 和 MRI 对于两者的鉴别更具优势。另外，肿瘤标志物升高时应提高警惕，予以相应筛查和甄别[5]。临床中肝转移瘤同时合并肝脓肿的病例并不罕见，原因在于：① 肿瘤巨大因血供不足导致严重的液化、坏死，有报道称其为“囊性肝转移瘤”[6]。② 高龄或肿瘤消耗所致的长期营养不良、合并糖尿病以及接受新辅助或系统化疗后低免疫状态。③ 肿瘤侵及胆道继发感染[7]。
本例患者诊治过程中的经验或教训总结如下：① 本例患者在外院诊治过程中，在开腹探查基础上仍误诊为肝脓肿。分析原因有：A.起病时为急性感染性表现，忽视了肿瘤病史及可能的内在联系。B.过分依赖影像学结果而未仔细鉴别诊断。C.急诊条件下行脓肿清创引流符合创伤控制原则，但未取组织行病理学检查。② 针对 CRLM 的治疗目前尚存诸多争议，包括：A.术前诊断仍依赖影像学检查缺乏病理学支持，是否应穿刺活检尚有争议[8]。B.手术适应证方面，病灶大小、数目、部位、分布等已不再是判断 CRLM 可切除性的单一决定因素，更重要的是看能否安全的最大化的获取无疾病证据状态（NED 状态）[9]。C.2018 版的中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南[8]中手术适应证并未考虑感染因素，手术时机如何把握、肿瘤切缘是否受脓肿影响、残余感染是否增加手术后肝衰竭（POLF）发生率等问题尚需深入探讨。D.可切除/潜在可切除 CRLM 是否应新辅助化疗尚无定论。E.CRLM 合并肝脓肿是否应新辅助化疗尚无相关研究。F.尽管消融为 CRLM 治疗决策提供更多选择，但仍有局限性。回顾性研究显示 RFA 效果受转移灶大小、位置等因素影响[10]。G.消融后的高复发率问题（14.5%）[11]尚未解决，可能与患者选择、术者经验、布针方法、消融范围（>1 cm）等因素相关。H.CSCO2019 结直肠癌诊疗指南[12]中推荐行 MMR、MSI、HER-2 及 RAS/BRAF 基因筛查用于指导辅助化疗、靶向及 PD-1 抑制剂治疗，但本例患者未行分子病理检测，是不足之处。笔者认为，临床中对合并肝脓肿的 CRLM 要有充分的认识，重视鉴别诊断，避免误诊漏诊。治疗决策应以手术切除为核心，充分考虑肝脓肿可能带来的手术难度和术后并发症风险，通过手术联合消融等局部毁损治疗争取获得 NED 状态，从而延长总体生存时间。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：赵健撰写论文；喻智勇负责论文设计和指导；党彦丽参与临床数据收集；林嘉明参与病人管理和随访。
