急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多种病因引起的腹部炎症疾病，也是导致急腹症的常见原因，临床上根据其严重程度分为急性轻症胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）及重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。AP 具有起病较急、变化快、病程凶险等特点，特别是 SAP，由于容易出现持续性器官衰竭，死亡率可高达 30%[2]。因此，能够早期、准确、简便地判断 AP 的严重程度及死亡，尽早进行干预显得尤其重要。基于此，探索早期、简便、准确的临床评分系统成为当前热点问题。目前已有大量研究证实 BISAP 评分、APACHEⅡ评分、CTSI 评分、Ranson 评分可以预测 AP 的严重程度及死亡，但这几种评分系统均有明显的局限性。Ranson 评分包含很多住院时不常规检查的指标且需要 48 h 才能完成，容易错过最佳治疗窗口[3]。APACHEⅡ评分最初用于评估重症监护室中相关疾病的严重程度，是临床研究中最常用的预测评分系统，但是需要收集大量参数，复杂且难以实现。BISAP 评分是近年开发出来的，有研究[4]表明 BISAP 评分可以很好地预测 AP 的严重程度及预后，但 BISAP 评分使用时存在一定的主观性，在临床上并不常使用。CTSI 评分是基于计算机断层扫描（CT）这一影像学手段来预测评估 AP 患者的严重程度，但大部分轻症患者不需要 CT 来诊断 AP，并且采用 CT 评估的理想时间至少在发病后 72 h，不能很好地预测非常早期的胰腺坏死情况，故不推荐在入院时纯粹用于 AP 严重程度的评估[5]。因此，需要更简便、快速、面向临床的评价系统来进一步提高 AP 患者入院的 6～12 h 内严重程度的准确性，于是本研究拟根据目前临床常见且客观的血液生化指标来构建一种新的评分系统来预测 AP 的病情进展。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集 2017 年 6 月至 2019 年 12 月期间川北医学院附属医院所有诊断为 AP 的患者作为研究对象。纳入标准：① 临床资料完整；② 符合 AP 的诊断标准：急性突发的上腹部持续性疼痛，血清脂肪酶（或淀粉酶）至少上升至正常上限的 3 倍，相关影像学检查符合 AP 影像学改变，这 3 项满足 2 项即可。排除标准：① 资料不完善者；② 入院时 AP 发病>72 h；③ 住院时间<48 h；④ 年龄<18 岁；⑤ 放弃治疗自动要求出院者；⑥ 慢性胰腺炎；⑦ 妊娠；⑧ 胰腺肿瘤。胰腺炎根据最新的亚特兰大分类[6]分为非 SAP（包括 MAP、MSAP）和 SAP。
1.2 资料收集
一般资料如患者年龄、性别；有无吸烟史和饮酒史；术前合并症如高血压、糖尿病等；病因如胆源性、高脂血症性、酒精性、饮食性等；血液学指标如白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、C 反应蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、降钙素原（PCT）、红细胞分布宽度（RDW）、凝血酶原时间（PT）、血糖（Glu）、碱性磷酸酶（ALP）、肌酐（Cr）、尿素（BUN）、甘油三脂（TG）、血钙（Ca2+）；住院时间；多器官功能障碍综合征（MODS）；胸腔积液；死亡；患者入院 48 h 内 BISAP 评分、APACHEⅡ评分、CTSI 评分、Ranson 评分。
1.3 新的血液生化评分系统的指标选取及赋值
根据本研究中非 SAP 和 SAP 患者临床血液学指标中有统计学意义的项目，利用受试者操作特征（ROC）曲线得出最大约登指数对应的最佳截取值，根据不同情况分别赋值为 0 分或 1 分，同时结合 BISAP 评分将有无胸腔积液指标也纳入，有则赋值 1 分，无则赋值 0 分。然后将各项指标的评分相加。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 25.0 软件对所收集的数据进行统计学分析。采用 Kolmogorov-Smirnov 检验分析计量资料，描述为中位数（M）和四分位数间距（P25，P75）表示，符合正态分布者用 t 检验，符合非正态分布者用 Mann-Whitney U 检验；计数资料用例数及百分率表示并用采用 χ2 或 Fisher 确切概率法检验。采用 MedCalc19.0 软件绘制 ROC 曲线并分析不同评分系统预测 AP 患者的严重程度及死亡的效能，计算 ROC 曲线下面积（AUC）及其 95% 可信区间（95%CI），各评分系统间 AUC 值比较采用 MedCalc 软件包进行 Delong 检验。根据最大约登指数（敏感度+特异度–1）确定最佳判断阈值并计算其相应的敏感度和特异度。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
本研究共纳入 451 例 AP 患者，其中非 SAP 患者 366 例，SAP 患者 85 例。非 SAP 患者和 SAP 患者在年龄、性别（男性）、既往史、术前合并症、Hb、ALP、Cr、BUN 及 TG 方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；然而与非 SAP 患者比较，SAP 患者中病因主要以胆源性为主（P<0.05），WBC、CRP、PCT、Glu 水平更高（P<0.05），RDW 值更大（P<0.05），PT 和住院时间更长（P<0.05），ALB 和 Ca2+水平更低（P<0.05），BISAP 分、APACHEⅡ分、CTSI 分、Ranson 分更高（P<0.05），有胸腔积液、发生 MODS 及死亡患者占比更高（P<0.05）。见表 1。
表1
非 SAP 患者和 SAP 患者的基本情况比较
2.2 新的血液生化评分系统及其评价 AP 严重程度及死亡情况
对表 1 中非 SAP 和 SAP 患者的血液学指比较差异有统计学项目进行单因素 logistic 分析，结果发现，WBC、CRP、ALB、RCT、Glu、Ca2+这 6 项指标与 AP 的严重程度有关（表 2），因此将这 6 项指标和胸腔积液纳入新的血液生化评分系统并命名为 CPWAG 评分系统。ROC 曲线得出这 7 项指标的最佳截取值及赋值（表 3），CPWAG 评分系统最高为 7 分。从表 4 可见，随着 CPWAG 评分增加，SAP 患者占比增高（P<0.001）；死亡患者可能可能样本量较少造成偏倚，在 CPWAG 评分分布不均，但总体呈增高趋势（P<0.001）。
表2
单因素 logistic 分析与 SAP 相关的因素
表3
各指标的最佳截断值及 CPWAG 评分系统的赋值情况
表4
CPWAG 评分对应分数下 SAP、死亡数的分布
2.4 CPWAG 评分与各种评分系统对 SAP 及死亡的预测效果比较
各评分系统预测 SAP 和死亡患者的 ROC 曲线（图 1）及相应的结果见表 5。CPWAG 评分系统预测 SAP 的 AUC 值最高，明显高于 Ranson（Z=5.317，P<0.001）、APACHEⅡ（Z=5.019，P<0.001）、CTSI（Z=1.962，P=0.005）评分系统的 AUC 值，但与 BISAP 评分系统比较差异无统计学意义（Z=1.816，P=0.070）。CPWAG 评分系统预测死亡方面的能力，与 Ranson（Z=0.421，P=0.674）、APACHEⅡ（Z=1.243，P=0.214）、CTSI（Z=0.461，P=0.645）、BISAP（Z=1.152，P=0.249）评分系统比较差异无统计学意义。
图1
示各种评分系统预测 SAP（a）及死亡（b）的 ROC 曲线图
表5
CPWAG 评分与不同评分系统预测 SAP 及死亡的 ROC 曲线分析比较
3 讨论
AP 由多种病因导致的胰腺炎本身的炎症反应[7-8]。流行病学调查[9]发现，目前 AP 首要病因仍然是胆源性，而且随者饮食结构及饮食习惯的改变，高脂血症 AP 发病率逐年上升，已成为 AP 的主要发病因素，本研究结果与此一致。随着当代医疗技术的迅猛发展，AP 的治疗技术不断取得新的突破，但仍然有 10%～20% 的 AP 患者发病过程凶险[10-11]，其中急性肺损伤是 AP 的并发症，有 10%～25% 的 AP 患者会发生急性肺损伤[12]，而且 SAP 的病死率仍居高不下。因此，采取简便、快速的评分系统来预测 AP 的严重程度及死亡，及时干预显得非常重要。
目前研究[13-14]证实，Ranson 评分、APACHEⅡ评分、BISAP 评分、CTSI 评分这 4 种评分系统常用于评估 AP 的严重程度及预后。Chatterjee 等[18]报道 BISAP 评分在预测 AP 严重程度方面的价值较高（AUC=0.811）。安文慧等[19]报道 BISAP 评分、APACHEⅡ评分、CTSI 评分、Ranson 评分对 AP 严重程度、死亡及并发症均有较好的预测价值。Georgios 等[20]也报道 Ranson 评分、APACHEⅡ评分、BISAP 评分、CTSI 评分均可有效地预测 AP 患者预后。但是这几种评分系统均有一定的局限性，如 Ranson 评分由 11 个参数组成，其中 6 个参数需要在 48 h 内才能测量，过程久而复杂，容易错过治疗窗口期；APACHEⅡ评分包含 14 个纳入参数，大部分无法完整收集 APACHEⅡ评分所需参数[4]，大量的数据及复杂的评分系统限制了临床应用；BISAP 评分相对简单，可以较好地预测 AP 患者的严重程度及预后，但存在评价患者精神状态等主观性指标，存在一定误差[15]；CTSI 评分基于增强 CT 从影像学上反映 AP 严重程度的预测系统，由于其在计算过程中可能将筋膜周围肿胀面积计算入内，引起误差，而且患者发病早期，CT 并不能很好地评估患者胰腺坏死情况[16-17]。
本研究中的 CPWAG 评分包含了 CRP、PCT、WBC、ALB、Glu、Ca2+等入院即可筛查的临床常规客观指标，并且结合 BISAP 评分系统中有无胸腔积液的参数，总分为 7 分。CPWAG 评分系统中所需指标可在患者住院期间快速、简便的获得，具有简便、快捷、客观性等优点。本研究结果发现，CPWAG 评分在预测 AP 严重程度方面（AUC=0.866）优于 CTSI 评分（AUC=0.805）、Ranson 评分（AUC=0.722）及 APACHEⅡ评分（AUC=0.706），差异均有统计学意义（P<0.05），与 BISAP 评分（AUC=0.819）的预测 AP 严重程度能力相近（P>0.05），而且 CPWAG 评分在预测 SAP 方面的特异度达 88.8%。但 CPWAG 评分（AUC=0.823）在预测 AP 患者死亡方面与 APACHEⅡ评分（AUC=0.865）、Ranson 评分（AUC=0.843）、BISAP 评分（AUC=0.761）、CTSI 评分（AUC=0.797）相近（P>0.05）。
从本研究结果看，CPWAG 评分在预测 AP 患者的严重程度及死亡均有很好的价值，可以准确、早期评估 AP 患者情况以尽早干预，且其具有快速、便捷、客观性等优点。但本研究存在一定的局限性：属于单中心回顾性研究，样本量有限，相关结论需要多中心、大样本、多方位的验证。同时用于对照的四种评价系统存在一定的主观性，可能存在偏差。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：唐豪佑参与研究设计、数据收集、文章撰写；刘胜、胡程俊、马林参与数据收集及统计学分析；李建水参与文章设计及文章修改。
伦理声明：本研究通过了川北医学院附属医院伦理委员会审批［批文编号：2020ER（A）072］。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由多种病因引起的腹部炎症疾病，也是导致急腹症的常见原因，临床上根据其严重程度分为急性轻症胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）及重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[1]。AP 具有起病较急、变化快、病程凶险等特点，特别是 SAP，由于容易出现持续性器官衰竭，死亡率可高达 30%[2]。因此，能够早期、准确、简便地判断 AP 的严重程度及死亡，尽早进行干预显得尤其重要。基于此，探索早期、简便、准确的临床评分系统成为当前热点问题。目前已有大量研究证实 BISAP 评分、APACHEⅡ评分、CTSI 评分、Ranson 评分可以预测 AP 的严重程度及死亡，但这几种评分系统均有明显的局限性。Ranson 评分包含很多住院时不常规检查的指标且需要 48 h 才能完成，容易错过最佳治疗窗口[3]。APACHEⅡ评分最初用于评估重症监护室中相关疾病的严重程度，是临床研究中最常用的预测评分系统，但是需要收集大量参数，复杂且难以实现。BISAP 评分是近年开发出来的，有研究[4]表明 BISAP 评分可以很好地预测 AP 的严重程度及预后，但 BISAP 评分使用时存在一定的主观性，在临床上并不常使用。CTSI 评分是基于计算机断层扫描（CT）这一影像学手段来预测评估 AP 患者的严重程度，但大部分轻症患者不需要 CT 来诊断 AP，并且采用 CT 评估的理想时间至少在发病后 72 h，不能很好地预测非常早期的胰腺坏死情况，故不推荐在入院时纯粹用于 AP 严重程度的评估[5]。因此，需要更简便、快速、面向临床的评价系统来进一步提高 AP 患者入院的 6～12 h 内严重程度的准确性，于是本研究拟根据目前临床常见且客观的血液生化指标来构建一种新的评分系统来预测 AP 的病情进展。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集 2017 年 6 月至 2019 年 12 月期间川北医学院附属医院所有诊断为 AP 的患者作为研究对象。纳入标准：① 临床资料完整；② 符合 AP 的诊断标准：急性突发的上腹部持续性疼痛，血清脂肪酶（或淀粉酶）至少上升至正常上限的 3 倍，相关影像学检查符合 AP 影像学改变，这 3 项满足 2 项即可。排除标准：① 资料不完善者；② 入院时 AP 发病>72 h；③ 住院时间<48 h；④ 年龄<18 岁；⑤ 放弃治疗自动要求出院者；⑥ 慢性胰腺炎；⑦ 妊娠；⑧ 胰腺肿瘤。胰腺炎根据最新的亚特兰大分类[6]分为非 SAP（包括 MAP、MSAP）和 SAP。
1.2 资料收集
一般资料如患者年龄、性别；有无吸烟史和饮酒史；术前合并症如高血压、糖尿病等；病因如胆源性、高脂血症性、酒精性、饮食性等；血液学指标如白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、C 反应蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、降钙素原（PCT）、红细胞分布宽度（RDW）、凝血酶原时间（PT）、血糖（Glu）、碱性磷酸酶（ALP）、肌酐（Cr）、尿素（BUN）、甘油三脂（TG）、血钙（Ca2+）；住院时间；多器官功能障碍综合征（MODS）；胸腔积液；死亡；患者入院 48 h 内 BISAP 评分、APACHEⅡ评分、CTSI 评分、Ranson 评分。
1.3 新的血液生化评分系统的指标选取及赋值
根据本研究中非 SAP 和 SAP 患者临床血液学指标中有统计学意义的项目，利用受试者操作特征（ROC）曲线得出最大约登指数对应的最佳截取值，根据不同情况分别赋值为 0 分或 1 分，同时结合 BISAP 评分将有无胸腔积液指标也纳入，有则赋值 1 分，无则赋值 0 分。然后将各项指标的评分相加。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 25.0 软件对所收集的数据进行统计学分析。采用 Kolmogorov-Smirnov 检验分析计量资料，描述为中位数（M）和四分位数间距（P25，P75）表示，符合正态分布者用 t 检验，符合非正态分布者用 Mann-Whitney U 检验；计数资料用例数及百分率表示并用采用 χ2 或 Fisher 确切概率法检验。采用 MedCalc19.0 软件绘制 ROC 曲线并分析不同评分系统预测 AP 患者的严重程度及死亡的效能，计算 ROC 曲线下面积（AUC）及其 95% 可信区间（95%CI），各评分系统间 AUC 值比较采用 MedCalc 软件包进行 Delong 检验。根据最大约登指数（敏感度+特异度–1）确定最佳判断阈值并计算其相应的敏感度和特异度。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 本研究纳入患者的基本情况
本研究共纳入 451 例 AP 患者，其中非 SAP 患者 366 例，SAP 患者 85 例。非 SAP 患者和 SAP 患者在年龄、性别（男性）、既往史、术前合并症、Hb、ALP、Cr、BUN 及 TG 方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）；然而与非 SAP 患者比较，SAP 患者中病因主要以胆源性为主（P<0.05），WBC、CRP、PCT、Glu 水平更高（P<0.05），RDW 值更大（P<0.05），PT 和住院时间更长（P<0.05），ALB 和 Ca2+水平更低（P<0.05），BISAP 分、APACHEⅡ分、CTSI 分、Ranson 分更高（P<0.05），有胸腔积液、发生 MODS 及死亡患者占比更高（P<0.05）。见表 1。
表1
非 SAP 患者和 SAP 患者的基本情况比较
2.2 新的血液生化评分系统及其评价 AP 严重程度及死亡情况
对表 1 中非 SAP 和 SAP 患者的血液学指比较差异有统计学项目进行单因素 logistic 分析，结果发现，WBC、CRP、ALB、RCT、Glu、Ca2+这 6 项指标与 AP 的严重程度有关（表 2），因此将这 6 项指标和胸腔积液纳入新的血液生化评分系统并命名为 CPWAG 评分系统。ROC 曲线得出这 7 项指标的最佳截取值及赋值（表 3），CPWAG 评分系统最高为 7 分。从表 4 可见，随着 CPWAG 评分增加，SAP 患者占比增高（P<0.001）；死亡患者可能可能样本量较少造成偏倚，在 CPWAG 评分分布不均，但总体呈增高趋势（P<0.001）。
表2
单因素 logistic 分析与 SAP 相关的因素
表3
各指标的最佳截断值及 CPWAG 评分系统的赋值情况
表4
CPWAG 评分对应分数下 SAP、死亡数的分布
2.4 CPWAG 评分与各种评分系统对 SAP 及死亡的预测效果比较
各评分系统预测 SAP 和死亡患者的 ROC 曲线（图 1）及相应的结果见表 5。CPWAG 评分系统预测 SAP 的 AUC 值最高，明显高于 Ranson（Z=5.317，P<0.001）、APACHEⅡ（Z=5.019，P<0.001）、CTSI（Z=1.962，P=0.005）评分系统的 AUC 值，但与 BISAP 评分系统比较差异无统计学意义（Z=1.816，P=0.070）。CPWAG 评分系统预测死亡方面的能力，与 Ranson（Z=0.421，P=0.674）、APACHEⅡ（Z=1.243，P=0.214）、CTSI（Z=0.461，P=0.645）、BISAP（Z=1.152，P=0.249）评分系统比较差异无统计学意义。
图1
示各种评分系统预测 SAP（a）及死亡（b）的 ROC 曲线图
表5
CPWAG 评分与不同评分系统预测 SAP 及死亡的 ROC 曲线分析比较
3 讨论
AP 由多种病因导致的胰腺炎本身的炎症反应[7-8]。流行病学调查[9]发现，目前 AP 首要病因仍然是胆源性，而且随者饮食结构及饮食习惯的改变，高脂血症 AP 发病率逐年上升，已成为 AP 的主要发病因素，本研究结果与此一致。随着当代医疗技术的迅猛发展，AP 的治疗技术不断取得新的突破，但仍然有 10%～20% 的 AP 患者发病过程凶险[10-11]，其中急性肺损伤是 AP 的并发症，有 10%～25% 的 AP 患者会发生急性肺损伤[12]，而且 SAP 的病死率仍居高不下。因此，采取简便、快速的评分系统来预测 AP 的严重程度及死亡，及时干预显得非常重要。
目前研究[13-14]证实，Ranson 评分、APACHEⅡ评分、BISAP 评分、CTSI 评分这 4 种评分系统常用于评估 AP 的严重程度及预后。Chatterjee 等[18]报道 BISAP 评分在预测 AP 严重程度方面的价值较高（AUC=0.811）。安文慧等[19]报道 BISAP 评分、APACHEⅡ评分、CTSI 评分、Ranson 评分对 AP 严重程度、死亡及并发症均有较好的预测价值。Georgios 等[20]也报道 Ranson 评分、APACHEⅡ评分、BISAP 评分、CTSI 评分均可有效地预测 AP 患者预后。但是这几种评分系统均有一定的局限性，如 Ranson 评分由 11 个参数组成，其中 6 个参数需要在 48 h 内才能测量，过程久而复杂，容易错过治疗窗口期；APACHEⅡ评分包含 14 个纳入参数，大部分无法完整收集 APACHEⅡ评分所需参数[4]，大量的数据及复杂的评分系统限制了临床应用；BISAP 评分相对简单，可以较好地预测 AP 患者的严重程度及预后，但存在评价患者精神状态等主观性指标，存在一定误差[15]；CTSI 评分基于增强 CT 从影像学上反映 AP 严重程度的预测系统，由于其在计算过程中可能将筋膜周围肿胀面积计算入内，引起误差，而且患者发病早期，CT 并不能很好地评估患者胰腺坏死情况[16-17]。
本研究中的 CPWAG 评分包含了 CRP、PCT、WBC、ALB、Glu、Ca2+等入院即可筛查的临床常规客观指标，并且结合 BISAP 评分系统中有无胸腔积液的参数，总分为 7 分。CPWAG 评分系统中所需指标可在患者住院期间快速、简便的获得，具有简便、快捷、客观性等优点。本研究结果发现，CPWAG 评分在预测 AP 严重程度方面（AUC=0.866）优于 CTSI 评分（AUC=0.805）、Ranson 评分（AUC=0.722）及 APACHEⅡ评分（AUC=0.706），差异均有统计学意义（P<0.05），与 BISAP 评分（AUC=0.819）的预测 AP 严重程度能力相近（P>0.05），而且 CPWAG 评分在预测 SAP 方面的特异度达 88.8%。但 CPWAG 评分（AUC=0.823）在预测 AP 患者死亡方面与 APACHEⅡ评分（AUC=0.865）、Ranson 评分（AUC=0.843）、BISAP 评分（AUC=0.761）、CTSI 评分（AUC=0.797）相近（P>0.05）。
从本研究结果看，CPWAG 评分在预测 AP 患者的严重程度及死亡均有很好的价值，可以准确、早期评估 AP 患者情况以尽早干预，且其具有快速、便捷、客观性等优点。但本研究存在一定的局限性：属于单中心回顾性研究，样本量有限，相关结论需要多中心、大样本、多方位的验证。同时用于对照的四种评价系统存在一定的主观性，可能存在偏差。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们无相互竞争的利益。
作者贡献声明：唐豪佑参与研究设计、数据收集、文章撰写；刘胜、胡程俊、马林参与数据收集及统计学分析；李建水参与文章设计及文章修改。
伦理声明：本研究通过了川北医学院附属医院伦理委员会审批［批文编号：2020ER（A）072］。
