肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是由多房棘球绦虫（Echinococcus multilocularis）的幼虫感染起病的人畜共患性寄生虫病，主要流行于四川省、甘肃省、宁夏回族自治区、青海省、新疆维吾尔自治区、西藏自治区等畜牧地区[1-2]，此类地区的患者往往缺乏卫生常识、医疗资源相对匮乏，临床就诊时往往病情严重，多数合并重要血管、胆管侵犯，手术难度大、手术相关并发症发生率高，致死率、致残率均较高，预后极差[3]，在确诊而未采取以手术为主的多模式治疗的棘球蚴病（包虫病）患者的 10 年病死率高达 94%[4]。四川省通过开展包虫病疫情严防严治工作，疫情总体控制效果比较理想，各疫区新发病例数呈下降趋势[5]。然而流行病学调查结果显示 HAE 的患病率仍居高不下，2017 年石渠县调查显示：HAE 的患病率仍高达 8.72%[6]。目前临床上治疗 HAE 主要还是以手术治疗为主，辅助药物、介入以及穿刺引流治疗。同时随着微创外科领域的不断发展、相关医疗器械的引进，在临床治疗方案的制定时也愈发个体化、微创化。近年来国内外研究热点多集中于多学科、多模式下的个体化精准治疗以及快速康复理念的引入，使得 HAE 患者能在术后快速康复，术后并发症也相应减少。笔者旨在对国内外相关手术治疗模式进行总结，为 HAE 的综合、精准、个体化治疗提供临床思路。
1 根治性手术治疗模式
1.1 一期根治性切除治疗
在各种 HAE 的治疗模式中，根治性肝切除是最为常规的手术治疗模式，同时也是最为有效的治疗模式[7]。笔者所在中心最新经验指出，根治性肝切除范围要求切缘距离病灶边缘至少 0.5 cm 以上[8]，肉眼观察病灶被完整切除，术中彩超及快速病理切片显示切缘无病灶浸润，则达到了根治性（R0）切除，而在肝囊型包虫病的根治性手术中则要求完整切除其外囊，以减少术后复发来源；根治性手术完整切除病灶且消除了病灶与正常肝组织交界区的增生活跃带，最大程度减少了术后复发[9]；因此，根治性肝切除术目前为 HAE 治疗的首选方法。对于病灶尚未侵犯重要管道的病例，其手术方式相对简单，费用较低；但 HAE 早期常无临床症状出现，患者多因病灶侵犯肝门处重要管道结构所致并发症而就诊，就诊时已经多处于病程相对晚期，根治性肝切除占比并不高，国外报道行根治性手术的患者仅占 35%[10]，由于国内医疗水平及医疗资源分布存在地域差异，此前有医疗中心[11]根据既往数据研究指出根治性切除率仅为 30%。随着国内医疗水平的提高以及对该病研究的不断深入，尤其是肿瘤分期/分步手术理念的引入及血管外科领域的进步，根治性切除率在逐年提高[12-13]。
由于患者就诊时往往病程已进入中晚期，往往合并肝门侵犯[12]，多数合并血管、胆管等重要管道侵犯[14-16]，手术复杂，所需重建结构亦相应增加[17]，术后并发症发生率也相应升高[18-19]。对于 PNM 分型[20]为 P3/P4 型患者，有重要血管、胆管侵犯，预计可能引起严重并发症者，应积极对受累血管、胆管行切除修复和重建[14-15, 21]。近年来，对于肝后下腔静脉（retrohepatic inferior vena cava，RHIVC）受侵犯的患者，手术切除后是否重建国内争议较多，若术前评估已建立丰富的脐静脉和奇静脉侧支循环，代偿性侧支循环的解剖学特征使 RHIVC 切除没有严重的血流动力学并发症，则可不重建 RHIVC。从长期结果来看，不重建 RHIVC 的利弊需要临床大样本进行长期随访观察[22]。关于病灶特征的研究指出：手术方式的选择并不取决于病灶的大小和数目，但可能与病灶的位置和肺部结构破坏率有关[23]。手术切除范围主要关系到术后复发率，日本和法国学者最早对该病行根治性手术切除的切缘进行了标准制定，即切除范围在确保剩余肝脏结构的完整和功能代偿的情况下，要超过病灶边缘 1～2 cm 的正常肝组织，以消除病灶活跃增生区域[24]；随后，温浩等[11]报道了 HAE 切除范围要求不低于病灶边缘 1 cm；亦有相关报道[25]指出切除范围应在病灶边缘至少 2 cm 外的正常肝组织中进行。对于复杂的肝泡型包虫病，国内共识[26]指出：应尽可能剥除或切除包虫病灶范围外 0.5 cm 以上正常肝组织。单纯就降低复发率而言，手术切除范围越广，切缘距离越大，手术效果越好，术后复发率越低，但术后肝功能衰竭、出血以及感染风险也更大。临床上对手术切除范围的制定应综合考量患者术前是否合并肝硬化、病灶大小、与重要管道毗邻情况等，尽可能保留剩余功能性肝组织：如病灶紧贴下腔静脉时，往往需要行病灶剥脱；术前行肝脏三维重建，模拟切除病灶，计算剩余肝体积，可在术前一定程度上了解术后肝功能衰竭发生风险，指导临床手术方案制定。
在术前手术方式的制定上，应基于病灶部位、大小及其与血管、胆管的毗邻关系，力求根治性切除病灶[27]，同时也应该认识到手术的安全性永远是第一位。研究[28]指出，针对于晚期 HAE，只要全身情况能耐受手术，切除受侵犯的重要管道后通过术中修整可达到重建条件者，应把根治性肝切除作为首选。
1.2 分期/分步根治性切除治疗
中晚期 HAE 常常由于病灶巨大、侵犯肝内外重要管道结构、手术切除范围大，导致剩余肝体积不足[29]而失去常规一期根治性切除治疗的机会。近年来，随着外科新技术的发展，先前被认为“不可根治”的病例目前有了根治性切除的希望，即通过分期/分步手术切除，一期切除部分病灶，待 3～6 个月后复查 CT、残肝体积增大到可以耐受再次手术后，再行第二次根治性切除手术[30]，其安全性和有效性也得到验证。既往研究[29]指出，决定肝切除术后储备功能的指标为剩余功能性肝容量体积（future liver remnant，FLR）；对于合并肝内多病灶且预计一期手术切除后剩余肝体积不足，术后发生肝功能衰竭可能性大者，需采取分期/分步切除模式[30]。此外，肝门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE）[31]、联合肝脏分隔和门静脉结扎的肝二步切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）[32-34]通过阻断患侧肝脏血供，让健侧肝脏呈富血供状态，肝组织代偿性增生，可提升残肝体积，降低术后“小肝综合征”[35]等严重并发症的风险。Schnitzbauer 等[36]首次报道 ALPPS 这一特殊手术方式，肝组织因富血供状态可在短时间增加残肝体积以满足肝功能代偿，但后续相关研究表明术后感染、死亡等并发症发生率高[33-34]，相关报道[37]指出 42% 的术后患者存在 Clavien-Dindo Ⅲa 级以上并发症，27% 的术后患者存在Ⅲb 级以上的并发症。患者短期内（1～2 周）需行两次开腹手术，手术创伤打击大，临床上主要运用于结直肠癌肝转移（colorectal liver metastasis，CRLM）[38]，在 HAE 的治疗中运用相对较少[39]，国内共识认为在 HAE 的治疗中也仅适用于少部分病例[26]。而 PVE 则通过更为微创的介入途径进行肝血供分流，对患者手术创伤打击小、术后恢复快、感染等并发症风险低，在临床应用更为广泛[40]。
2 姑息性治疗模式
HAE 患者大多数来自于疾病流行区的牧民或者有该地区居住、生活、旅游史的非疫区原住民，他们之中大多数对该病意识较差且生活习惯决定了在日常生活中该病的环境暴露量大；同时由于该病早期常无任何临床症状，患者就医意识差；流行区多处于偏远贫困地区，各地医疗水平参差不一。种种原因导致这部分 HAE 患者就诊时无法运用常规外科手术去根治该病，为了缓解临床症状，改善患者的生存生活质量，经过个体化术前评估后，姑息性手术治疗模式也对该部分患者有重大价值[28]。姑息性手术治疗模式常用于：全身情况差而不能耐受根治性手术、病灶范围广无法手术完全切除[41]、病灶周围主要血管/胆管受侵犯而引起严重临床并发症者[42]。姑息性手术治疗模式的主要缺点在于术后更容易出现腹腔内感染、胆汁漏、病灶复发、转移等，进而大部分患者术后需长时间留置引流管，部分患者甚至终身带管[43-44]，降低了患者术后的生存质量。传统的姑息性手术最早在 1965 年由姚秉礼[45]提出，即在 HAE 的病灶边缘通过片切方式来减少大部分乃至近乎全部病灶，手术出血甚少，既往多采用此种“姑息性病灶片切术”治疗肝泡型包虫病，但在随后的临床实践中发现，患者术后并发症发生率和死亡率均高，这种方法目前已基本被弃用。甚至大多数学者认为，姑息性切除手术与单纯药物治疗相比并无任何益处：2005 年 Kadry 等[46]通过 Cox 风险回归模型分析得出单纯化疗与姑息手术联合化疗的效果无差异，因此，Kadry 等认为，姑息性手术应该尽量避免使用。部分学者[27-28, 42]甚至报道，由于行姑息手术而导致患者总体生存率降低、疾病进展和并发症的发生率更高。相对于传统姑息性肝切除所带来的种种弊端以及高复发、高转移风险，姑息性介入治疗因其创伤小、术后恢复快、临床症状改善佳等诸多优点而成为姑息性治疗的首选措施：针对于无法行常规根治性肝切除治疗出现梗阻性黄疸的患者可使用经皮穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）进行术前或者姑息性减黄治疗，也可以在内镜下行逆行胆胰管造影（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）[47]放置胆道支架，解除梗阻症状，改善患者的生存质量；针对于合并肝静脉受累或者布加综合征患者，有研究[48]报道术前的经皮肝静脉支架置入术能有效缓解流出道梗阻症状、减少腹水等，为后期肝切除乃至肝移植创造有利条件。
国内外相关临床研究均指出姑息性手术治疗较单纯药物治疗没有明显优势，且前者易导致术后并发症发生率明显增高[42]，反而不仅导致医疗费用增加，而且导致术后生活质量下降，严重者可能危及生命[18]。因此，在选择姑息性肝切除手术治疗方式时应该慎重，需谨慎评估患者各项指标；而姑息介入治疗方式则在不增加术后并发症的情况下缓解临床症状，改善生存质量，且临床开展条件相对简单，运用相对较为广泛。
3 肝移植治疗模式
肝移植治疗模式治疗终末期 HAE 时根据供体来源分为同种异体肝移植和自体肝移植两种主流方式。国际上最早由法国 Besancon 医学院肝移植中心[49]实施同种异体肝移植治疗 HAE，随后世界各地陆续开展此种术式，主要用于肝门结构广泛受累的终末期 HAE 患者，尤其是侵犯肝静脉和下腔静脉后出现严重并发症时[21]。国内则在 2001 年由温浩等[50]成功实施了首例同种异体肝移植治疗终末期 HAE 患者。而目前国内肝源主要来源于供体的无偿捐赠，导致肝源短缺，且手术及术后康复费用高昂，手术风险及并发症发生率高，所有患者术后需长期服用免疫抑制剂；由于机体术后呈免疫抑制状态，休眠病灶可乘机再次活跃生长，增加 HAE 复发概率[51-52]。国内外学者对于 HAE 行肝移植治疗的适应证以及时机选择存在一定的争议。国外学者 Bresson-Hadni 等[10]认为：对于无法行常规手术治疗的终末期 HAE 患者均适合肝移植；而国内温浩等[53-54]指出：存在脑转移病灶且未经积极治疗者不能进行肝移植，若行规律药物治疗，颅内病灶稳定后仍适合行肝移植，而肺转移者无手术禁忌。相较于异体肝移植存在的诸多问题，自体肝移植技术在 HAE 治疗中的应用则很好地解决了相关问题。由于 HAE 呈缓慢浸润性生长，健侧肝脏体积代偿性增大可满足切除体外修整后再移植要求[21]，为终末期 HAE 治疗开辟了一条新的道路。相较于普通同种异体肝移植存在的问题，自体肝移植无需肝源配对，术前等待时间较短，术后不需长期免疫抑制剂治疗，术后不增加并发症的发生率[55-56]。但仍有许多问题亟待解决，尤其是自体肝移植治疗终末期复杂 HAE 尚无统一的适应证标准；近年来也有部分学者[12, 54]认为，对于终末期 HAE 出现严重的并发症时再考虑行肝移植治疗也不迟。自体肝移植术是终末期 HAE 的理想治疗方式，具有广阔的发展前景，目前处于稳步发展阶段，但该手术方式复杂，对外科医师手术技能要求高，各医疗中心配套设施也存在差异。国内行自体肝移植的临床数据相对较少，目前术后随访时间相对较短，该术式的并发症、死亡率等相应评价指标仍需大样本多中心临床数据进行验证。
4 存在的问题及新理念的应用
目前临床运用 WHO 的 PNM 分期已无法安全有效地预测终末期复杂 HAE 的可切除性[21]，尤其是合并肝门侵犯、累及重要管道结构的病例，同时这类复杂手术的预后情况临床上仍缺乏大样本、长时间随访报道。随着微创外科理念在临床中的不断运用，HAE 治疗模式也应该向微创化、精准化方向进步，积极将临床新技术运用于实践。针对于复杂病例，外科医师在术前需要综合评估患者情况以保证手术的安全性，近年来多学科协作诊疗模式（MDT）在终末期 HAE 术前评估中的运用也初见成效[27-28, 57-58]；同时快速康复理念在肝包虫病围手术期护理中的应用，也极大降低了患者的术后并发症发生率及缩短了术后平均住院时间[59]，具有较高的临床价值。
4.1 多学科协作诊疗模式（MDT）在 HAE 中的应用
MDT 团队的构成主要由肝脏外科、血管外科、麻醉科、重症医学科（ICU）等临床科室，以及超声介入科、放射科、临床营养科、临床药学科等辅助科室组成，针对于晚期 HAE 的诊疗，通过 MDT 团队的分析，深入讨论患者目前一般情况、营养状况、病灶的进展情况、位置大小、血管胆管位置关系及侵犯程度、有无肺脑肾转移及远处病灶情况等。通过术前影像学分析及可视化立体三维重建技术可直观了解病灶与相近结构的关系、全肝体积、病灶体积、模拟切除后剩余肝体积及标准肝体积占比，术前可预估残肝体积是否大于 40%；术中超声可进一步确认病灶位置、大小及与邻近管道结构关系，为术者行精准肝切除提供切缘，既保证完整切除病灶，又能最大程度保留剩余肝脏体积；结合患者术前肝脏储备功能进行选择性肝门阻断及管道重建技术，针对不同受累管道结构进行切除修复及重建工作；术中麻醉监护、液体控制、保温等措施均能减少患者手术创伤打击、应激反应，减少术后并发症；术前术后临床营养科给予相应个体化营养支持，保证糖氮比平衡；临床药学科针对患者基础疾病进行合理用药监管，减少药物副作用。晚期 HAE 病情复杂，手术切除难度大，切除率低，采取个体化治疗，通过 MDT 团队进行多学科讨论可以进行更加精细化的诊疗，以提高外科手术安全性及有效性，尽可能减少外科手术并发症[57]。
4.2 快速康复理念在 HAE 中的应用
快速康复理念通过优化患者围手术期的诸多措施，减少患者术前焦虑、术中创伤应激和术后并发症的发生，以保证患者能加速康复，缩短住院时间。HAE 作为一种消耗性疾病，患者常常合并贫血、低蛋白血症，术前一般情况较差，而腹腔镜技术具有创伤小、患者术后恢复快的优势，在肝包虫病治疗中有着较为独特的临床价值[60-61]。措施包括：术前通过优化患者检查方案，予以术前教育及心理辅导，减少术前焦虑；术中予以保温、输液控制流速、优化术中麻醉方式等减少心脑血管并发症的出现、合理留置引流管数量及位置；术后予以多模式、阶梯性、超前镇痛治疗，指导患者自主咳嗽排痰，早进食、早期下床活动、适时拔出各类留置管以减少患者活动负担及心理负担。在院患者的整个治疗过程都应该贯彻快速康复理念，通过个体化治疗方案以及相应心理指导，加速患者康复，减少术后并发症。
5 小结及展望
就目前的临床诊疗经验而言，HAE 的社会危害、经济损失仍不容忽视，必须深刻落实“严防早治”相结合的办法，从源头上控制 HAE 的蔓延。临床上治疗 HAE 的方案很多，当前仍推荐首选一期根治性肝切除；反之则需综合考量进行术前评估，择选创伤最小的模式，使患者获得更多的临床获益。加之自体肝移植技术的成熟以及长时间临床随访检验，更多的终末期 HAE 患者能获得新生。此外，随着微创外科领域的发展，其小切口、精准肝切除、出血量少等优势亦能加速患者康复，已逐步成为目前临床治疗的一大热点。HAE 本质上还是一种寄生虫病，属良性疾病范畴，流行区易感人群的健康教育、卫生意识的提高以及传染源的控制都有助于疫情防控，同时基础研究领域的进展，尤其是疫苗的研究也能为人民健康提供坚实的保障。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：何洋负责资料收集、文献阅读总结、撰写综述初稿以及整理修改意见形成终稿；王文涛负责对文稿提出建设性意见及审核。
肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）是由多房棘球绦虫（Echinococcus multilocularis）的幼虫感染起病的人畜共患性寄生虫病，主要流行于四川省、甘肃省、宁夏回族自治区、青海省、新疆维吾尔自治区、西藏自治区等畜牧地区[1-2]，此类地区的患者往往缺乏卫生常识、医疗资源相对匮乏，临床就诊时往往病情严重，多数合并重要血管、胆管侵犯，手术难度大、手术相关并发症发生率高，致死率、致残率均较高，预后极差[3]，在确诊而未采取以手术为主的多模式治疗的棘球蚴病（包虫病）患者的 10 年病死率高达 94%[4]。四川省通过开展包虫病疫情严防严治工作，疫情总体控制效果比较理想，各疫区新发病例数呈下降趋势[5]。然而流行病学调查结果显示 HAE 的患病率仍居高不下，2017 年石渠县调查显示：HAE 的患病率仍高达 8.72%[6]。目前临床上治疗 HAE 主要还是以手术治疗为主，辅助药物、介入以及穿刺引流治疗。同时随着微创外科领域的不断发展、相关医疗器械的引进，在临床治疗方案的制定时也愈发个体化、微创化。近年来国内外研究热点多集中于多学科、多模式下的个体化精准治疗以及快速康复理念的引入，使得 HAE 患者能在术后快速康复，术后并发症也相应减少。笔者旨在对国内外相关手术治疗模式进行总结，为 HAE 的综合、精准、个体化治疗提供临床思路。
1 根治性手术治疗模式
1.1 一期根治性切除治疗
在各种 HAE 的治疗模式中，根治性肝切除是最为常规的手术治疗模式，同时也是最为有效的治疗模式[7]。笔者所在中心最新经验指出，根治性肝切除范围要求切缘距离病灶边缘至少 0.5 cm 以上[8]，肉眼观察病灶被完整切除，术中彩超及快速病理切片显示切缘无病灶浸润，则达到了根治性（R0）切除，而在肝囊型包虫病的根治性手术中则要求完整切除其外囊，以减少术后复发来源；根治性手术完整切除病灶且消除了病灶与正常肝组织交界区的增生活跃带，最大程度减少了术后复发[9]；因此，根治性肝切除术目前为 HAE 治疗的首选方法。对于病灶尚未侵犯重要管道的病例，其手术方式相对简单，费用较低；但 HAE 早期常无临床症状出现，患者多因病灶侵犯肝门处重要管道结构所致并发症而就诊，就诊时已经多处于病程相对晚期，根治性肝切除占比并不高，国外报道行根治性手术的患者仅占 35%[10]，由于国内医疗水平及医疗资源分布存在地域差异，此前有医疗中心[11]根据既往数据研究指出根治性切除率仅为 30%。随着国内医疗水平的提高以及对该病研究的不断深入，尤其是肿瘤分期/分步手术理念的引入及血管外科领域的进步，根治性切除率在逐年提高[12-13]。
由于患者就诊时往往病程已进入中晚期，往往合并肝门侵犯[12]，多数合并血管、胆管等重要管道侵犯[14-16]，手术复杂，所需重建结构亦相应增加[17]，术后并发症发生率也相应升高[18-19]。对于 PNM 分型[20]为 P3/P4 型患者，有重要血管、胆管侵犯，预计可能引起严重并发症者，应积极对受累血管、胆管行切除修复和重建[14-15, 21]。近年来，对于肝后下腔静脉（retrohepatic inferior vena cava，RHIVC）受侵犯的患者，手术切除后是否重建国内争议较多，若术前评估已建立丰富的脐静脉和奇静脉侧支循环，代偿性侧支循环的解剖学特征使 RHIVC 切除没有严重的血流动力学并发症，则可不重建 RHIVC。从长期结果来看，不重建 RHIVC 的利弊需要临床大样本进行长期随访观察[22]。关于病灶特征的研究指出：手术方式的选择并不取决于病灶的大小和数目，但可能与病灶的位置和肺部结构破坏率有关[23]。手术切除范围主要关系到术后复发率，日本和法国学者最早对该病行根治性手术切除的切缘进行了标准制定，即切除范围在确保剩余肝脏结构的完整和功能代偿的情况下，要超过病灶边缘 1～2 cm 的正常肝组织，以消除病灶活跃增生区域[24]；随后，温浩等[11]报道了 HAE 切除范围要求不低于病灶边缘 1 cm；亦有相关报道[25]指出切除范围应在病灶边缘至少 2 cm 外的正常肝组织中进行。对于复杂的肝泡型包虫病，国内共识[26]指出：应尽可能剥除或切除包虫病灶范围外 0.5 cm 以上正常肝组织。单纯就降低复发率而言，手术切除范围越广，切缘距离越大，手术效果越好，术后复发率越低，但术后肝功能衰竭、出血以及感染风险也更大。临床上对手术切除范围的制定应综合考量患者术前是否合并肝硬化、病灶大小、与重要管道毗邻情况等，尽可能保留剩余功能性肝组织：如病灶紧贴下腔静脉时，往往需要行病灶剥脱；术前行肝脏三维重建，模拟切除病灶，计算剩余肝体积，可在术前一定程度上了解术后肝功能衰竭发生风险，指导临床手术方案制定。
在术前手术方式的制定上，应基于病灶部位、大小及其与血管、胆管的毗邻关系，力求根治性切除病灶[27]，同时也应该认识到手术的安全性永远是第一位。研究[28]指出，针对于晚期 HAE，只要全身情况能耐受手术，切除受侵犯的重要管道后通过术中修整可达到重建条件者，应把根治性肝切除作为首选。
1.2 分期/分步根治性切除治疗
中晚期 HAE 常常由于病灶巨大、侵犯肝内外重要管道结构、手术切除范围大，导致剩余肝体积不足[29]而失去常规一期根治性切除治疗的机会。近年来，随着外科新技术的发展，先前被认为“不可根治”的病例目前有了根治性切除的希望，即通过分期/分步手术切除，一期切除部分病灶，待 3～6 个月后复查 CT、残肝体积增大到可以耐受再次手术后，再行第二次根治性切除手术[30]，其安全性和有效性也得到验证。既往研究[29]指出，决定肝切除术后储备功能的指标为剩余功能性肝容量体积（future liver remnant，FLR）；对于合并肝内多病灶且预计一期手术切除后剩余肝体积不足，术后发生肝功能衰竭可能性大者，需采取分期/分步切除模式[30]。此外，肝门静脉栓塞术（portal vein embolization，PVE）[31]、联合肝脏分隔和门静脉结扎的肝二步切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）[32-34]通过阻断患侧肝脏血供，让健侧肝脏呈富血供状态，肝组织代偿性增生，可提升残肝体积，降低术后“小肝综合征”[35]等严重并发症的风险。Schnitzbauer 等[36]首次报道 ALPPS 这一特殊手术方式，肝组织因富血供状态可在短时间增加残肝体积以满足肝功能代偿，但后续相关研究表明术后感染、死亡等并发症发生率高[33-34]，相关报道[37]指出 42% 的术后患者存在 Clavien-Dindo Ⅲa 级以上并发症，27% 的术后患者存在Ⅲb 级以上的并发症。患者短期内（1～2 周）需行两次开腹手术，手术创伤打击大，临床上主要运用于结直肠癌肝转移（colorectal liver metastasis，CRLM）[38]，在 HAE 的治疗中运用相对较少[39]，国内共识认为在 HAE 的治疗中也仅适用于少部分病例[26]。而 PVE 则通过更为微创的介入途径进行肝血供分流，对患者手术创伤打击小、术后恢复快、感染等并发症风险低，在临床应用更为广泛[40]。
2 姑息性治疗模式
HAE 患者大多数来自于疾病流行区的牧民或者有该地区居住、生活、旅游史的非疫区原住民，他们之中大多数对该病意识较差且生活习惯决定了在日常生活中该病的环境暴露量大；同时由于该病早期常无任何临床症状，患者就医意识差；流行区多处于偏远贫困地区，各地医疗水平参差不一。种种原因导致这部分 HAE 患者就诊时无法运用常规外科手术去根治该病，为了缓解临床症状，改善患者的生存生活质量，经过个体化术前评估后，姑息性手术治疗模式也对该部分患者有重大价值[28]。姑息性手术治疗模式常用于：全身情况差而不能耐受根治性手术、病灶范围广无法手术完全切除[41]、病灶周围主要血管/胆管受侵犯而引起严重临床并发症者[42]。姑息性手术治疗模式的主要缺点在于术后更容易出现腹腔内感染、胆汁漏、病灶复发、转移等，进而大部分患者术后需长时间留置引流管，部分患者甚至终身带管[43-44]，降低了患者术后的生存质量。传统的姑息性手术最早在 1965 年由姚秉礼[45]提出，即在 HAE 的病灶边缘通过片切方式来减少大部分乃至近乎全部病灶，手术出血甚少，既往多采用此种“姑息性病灶片切术”治疗肝泡型包虫病，但在随后的临床实践中发现，患者术后并发症发生率和死亡率均高，这种方法目前已基本被弃用。甚至大多数学者认为，姑息性切除手术与单纯药物治疗相比并无任何益处：2005 年 Kadry 等[46]通过 Cox 风险回归模型分析得出单纯化疗与姑息手术联合化疗的效果无差异，因此，Kadry 等认为，姑息性手术应该尽量避免使用。部分学者[27-28, 42]甚至报道，由于行姑息手术而导致患者总体生存率降低、疾病进展和并发症的发生率更高。相对于传统姑息性肝切除所带来的种种弊端以及高复发、高转移风险，姑息性介入治疗因其创伤小、术后恢复快、临床症状改善佳等诸多优点而成为姑息性治疗的首选措施：针对于无法行常规根治性肝切除治疗出现梗阻性黄疸的患者可使用经皮穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）进行术前或者姑息性减黄治疗，也可以在内镜下行逆行胆胰管造影（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）[47]放置胆道支架，解除梗阻症状，改善患者的生存质量；针对于合并肝静脉受累或者布加综合征患者，有研究[48]报道术前的经皮肝静脉支架置入术能有效缓解流出道梗阻症状、减少腹水等，为后期肝切除乃至肝移植创造有利条件。
国内外相关临床研究均指出姑息性手术治疗较单纯药物治疗没有明显优势，且前者易导致术后并发症发生率明显增高[42]，反而不仅导致医疗费用增加，而且导致术后生活质量下降，严重者可能危及生命[18]。因此，在选择姑息性肝切除手术治疗方式时应该慎重，需谨慎评估患者各项指标；而姑息介入治疗方式则在不增加术后并发症的情况下缓解临床症状，改善生存质量，且临床开展条件相对简单，运用相对较为广泛。
3 肝移植治疗模式
肝移植治疗模式治疗终末期 HAE 时根据供体来源分为同种异体肝移植和自体肝移植两种主流方式。国际上最早由法国 Besancon 医学院肝移植中心[49]实施同种异体肝移植治疗 HAE，随后世界各地陆续开展此种术式，主要用于肝门结构广泛受累的终末期 HAE 患者，尤其是侵犯肝静脉和下腔静脉后出现严重并发症时[21]。国内则在 2001 年由温浩等[50]成功实施了首例同种异体肝移植治疗终末期 HAE 患者。而目前国内肝源主要来源于供体的无偿捐赠，导致肝源短缺，且手术及术后康复费用高昂，手术风险及并发症发生率高，所有患者术后需长期服用免疫抑制剂；由于机体术后呈免疫抑制状态，休眠病灶可乘机再次活跃生长，增加 HAE 复发概率[51-52]。国内外学者对于 HAE 行肝移植治疗的适应证以及时机选择存在一定的争议。国外学者 Bresson-Hadni 等[10]认为：对于无法行常规手术治疗的终末期 HAE 患者均适合肝移植；而国内温浩等[53-54]指出：存在脑转移病灶且未经积极治疗者不能进行肝移植，若行规律药物治疗，颅内病灶稳定后仍适合行肝移植，而肺转移者无手术禁忌。相较于异体肝移植存在的诸多问题，自体肝移植技术在 HAE 治疗中的应用则很好地解决了相关问题。由于 HAE 呈缓慢浸润性生长，健侧肝脏体积代偿性增大可满足切除体外修整后再移植要求[21]，为终末期 HAE 治疗开辟了一条新的道路。相较于普通同种异体肝移植存在的问题，自体肝移植无需肝源配对，术前等待时间较短，术后不需长期免疫抑制剂治疗，术后不增加并发症的发生率[55-56]。但仍有许多问题亟待解决，尤其是自体肝移植治疗终末期复杂 HAE 尚无统一的适应证标准；近年来也有部分学者[12, 54]认为，对于终末期 HAE 出现严重的并发症时再考虑行肝移植治疗也不迟。自体肝移植术是终末期 HAE 的理想治疗方式，具有广阔的发展前景，目前处于稳步发展阶段，但该手术方式复杂，对外科医师手术技能要求高，各医疗中心配套设施也存在差异。国内行自体肝移植的临床数据相对较少，目前术后随访时间相对较短，该术式的并发症、死亡率等相应评价指标仍需大样本多中心临床数据进行验证。
4 存在的问题及新理念的应用
目前临床运用 WHO 的 PNM 分期已无法安全有效地预测终末期复杂 HAE 的可切除性[21]，尤其是合并肝门侵犯、累及重要管道结构的病例，同时这类复杂手术的预后情况临床上仍缺乏大样本、长时间随访报道。随着微创外科理念在临床中的不断运用，HAE 治疗模式也应该向微创化、精准化方向进步，积极将临床新技术运用于实践。针对于复杂病例，外科医师在术前需要综合评估患者情况以保证手术的安全性，近年来多学科协作诊疗模式（MDT）在终末期 HAE 术前评估中的运用也初见成效[27-28, 57-58]；同时快速康复理念在肝包虫病围手术期护理中的应用，也极大降低了患者的术后并发症发生率及缩短了术后平均住院时间[59]，具有较高的临床价值。
4.1 多学科协作诊疗模式（MDT）在 HAE 中的应用
MDT 团队的构成主要由肝脏外科、血管外科、麻醉科、重症医学科（ICU）等临床科室，以及超声介入科、放射科、临床营养科、临床药学科等辅助科室组成，针对于晚期 HAE 的诊疗，通过 MDT 团队的分析，深入讨论患者目前一般情况、营养状况、病灶的进展情况、位置大小、血管胆管位置关系及侵犯程度、有无肺脑肾转移及远处病灶情况等。通过术前影像学分析及可视化立体三维重建技术可直观了解病灶与相近结构的关系、全肝体积、病灶体积、模拟切除后剩余肝体积及标准肝体积占比，术前可预估残肝体积是否大于 40%；术中超声可进一步确认病灶位置、大小及与邻近管道结构关系，为术者行精准肝切除提供切缘，既保证完整切除病灶，又能最大程度保留剩余肝脏体积；结合患者术前肝脏储备功能进行选择性肝门阻断及管道重建技术，针对不同受累管道结构进行切除修复及重建工作；术中麻醉监护、液体控制、保温等措施均能减少患者手术创伤打击、应激反应，减少术后并发症；术前术后临床营养科给予相应个体化营养支持，保证糖氮比平衡；临床药学科针对患者基础疾病进行合理用药监管，减少药物副作用。晚期 HAE 病情复杂，手术切除难度大，切除率低，采取个体化治疗，通过 MDT 团队进行多学科讨论可以进行更加精细化的诊疗，以提高外科手术安全性及有效性，尽可能减少外科手术并发症[57]。
4.2 快速康复理念在 HAE 中的应用
快速康复理念通过优化患者围手术期的诸多措施，减少患者术前焦虑、术中创伤应激和术后并发症的发生，以保证患者能加速康复，缩短住院时间。HAE 作为一种消耗性疾病，患者常常合并贫血、低蛋白血症，术前一般情况较差，而腹腔镜技术具有创伤小、患者术后恢复快的优势，在肝包虫病治疗中有着较为独特的临床价值[60-61]。措施包括：术前通过优化患者检查方案，予以术前教育及心理辅导，减少术前焦虑；术中予以保温、输液控制流速、优化术中麻醉方式等减少心脑血管并发症的出现、合理留置引流管数量及位置；术后予以多模式、阶梯性、超前镇痛治疗，指导患者自主咳嗽排痰，早进食、早期下床活动、适时拔出各类留置管以减少患者活动负担及心理负担。在院患者的整个治疗过程都应该贯彻快速康复理念，通过个体化治疗方案以及相应心理指导，加速患者康复，减少术后并发症。
5 小结及展望
就目前的临床诊疗经验而言，HAE 的社会危害、经济损失仍不容忽视，必须深刻落实“严防早治”相结合的办法，从源头上控制 HAE 的蔓延。临床上治疗 HAE 的方案很多，当前仍推荐首选一期根治性肝切除；反之则需综合考量进行术前评估，择选创伤最小的模式，使患者获得更多的临床获益。加之自体肝移植技术的成熟以及长时间临床随访检验，更多的终末期 HAE 患者能获得新生。此外，随着微创外科领域的发展，其小切口、精准肝切除、出血量少等优势亦能加速患者康复，已逐步成为目前临床治疗的一大热点。HAE 本质上还是一种寄生虫病，属良性疾病范畴，流行区易感人群的健康教育、卫生意识的提高以及传染源的控制都有助于疫情防控，同时基础研究领域的进展，尤其是疫苗的研究也能为人民健康提供坚实的保障。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：何洋负责资料收集、文献阅读总结、撰写综述初稿以及整理修改意见形成终稿；王文涛负责对文稿提出建设性意见及审核。