腹会阴联合直肠癌根治术后发生造口旁疝的影响因素_中国普外基础与临床杂志

2018, 25(8): 964-969. doi:10.7507/1007-9424.201801041

腹会阴联合直肠癌根治术后发生造口旁疝的影响因素

朱乐乐 ^1,2 , 王飞通 ¹ , 刘星 ¹ , 魏鑫 ¹ , 牛坚 ¹ , 刘斌 ^{1

,}

1. 徐州医科大学附属医院普外科（江苏徐州 221006） ;
2. 徐州医科大学研究生学院（江苏徐州 221002）

收稿日期: 2018-02-11; 修回日期:2018-04-26;

通讯作者: 刘斌, Email: xyfyzlwk@163.com

Clinical analysis of the related risk factors for parastomal hernia after Miles operation

ZHU Lele ^1,2 , WANG Feitong ¹ , LIU Xing ¹ , WEI Xin ¹ , NIU Jian ¹ , LIU Bin ^{1

,}

1. Department of General Surgery, The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou, Jiangsu 221006, P. R. China ;
2. The Graduate School of Xuzhou Medical University, Xuzhou, Jiangsu 221002, P. R. China

Corresponding Author: LIU Bin, Email: xyfyzlwk@163.com

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目的探讨腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 术）后造口旁疝形成的相关危险因素，为造口旁疝的预防提供科学依据。方法回顾性分析 2011 年 5 月至 2015 年 5 月期间在徐州医科大学附属医院普外科行直肠癌 Miles 术的 218 例患者的临床资料，收集 15 项可能影响造口旁疝发生的因素，采用单因素分析和非条件二分类 logistic 回归分析方法探索它们对造口旁疝发生的影响。结果 218 例患者随访期间发生造口旁疝 55 例，造口旁疝的发生率为 25.23%。单因素分析结果显示：年龄、腹部皮下脂肪厚度、体质量指数（BMI）、造口途径及合并高血压情况均与术后造口旁疝的形成有关（P<0.05）；非条件二分类 logistic 回归分析结果显示：高龄、腹部皮下脂肪厚度厚、超重肥胖及经腹膜造口均是 Miles 术后造口旁疝形成的独立危险因素（P<0.05）。结论对于存在危险因素的患者，在行直肠癌 Miles 术时需选择合理的造口途径，以预防造口旁疝的发生。

Objective To investigate the risk factors associated with the formation of parastomal hernia after Miles operation, and to provide scientific evidence for the prevention of parastomal hernia. Methods The clinical data of 218 patients with rectal cancer who undergoing Miles operation in the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University between May 2011 and May 2015 were analyzed retrospectively. Fifteen possible factors affecting the occurrence of parastomal hernia were selected. The fifteen related factors were analyzed by single factor analysis and two elements logistic regression analysis. Results A total of 55 patients with parostomy hernia occurred in 218 patients during follow-up period, and the incidence of parastomal hernia was 25.23%. Univariate analysis showed that age, thickness of subcutaneous fat in abdomen, BMI, stoma pathway, and hypertension were related to the formation of parastomal hernia after Miles operation (P<0.05). Further two elements logistic regression analysis showed that, advanced age, thickness of subcutaneous fat in abdomen, BMI>25 kg/m², and transperitoneal were independent risk factors for the formation of parastomal hernia after Miles operation (P<0.05). Conclusion For patients with risk factors, it is very important to choose optimum stoma pathway during Miles operation to avoid the occurrence of formation of parastomal hernia after Miles operation.

关键词: 造口旁疝; Miles术; 直肠癌; 危险因素

Key words: parastomal hernia; Miles operation; rectal cancer; risk factor

引用本文： 朱乐乐, 王飞通, 刘星, 魏鑫, 牛坚, 刘斌. 腹会阴联合直肠癌根治术后发生造口旁疝的影响因素. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(8): 964-969. doi: 10.7507/1007-9424.201801041 复制

造口旁疝是邻近或位于造口旁的腹壁切口疝的一种，是腹腔内容物通过因肠造口引起的腹壁缺损而形成的异常突起，是直肠癌腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 术）后最常见的远期并发症之一^[1]。大部分的早期患者无症状，或是有轻微的腹部不适，这些患者经保守治疗效果显著。部分严重者因出现难以忍受的腹痛、造口装置的侧漏、造口周围皮肤的刺激、腹部膨隆引起的美容问题等需要接受手术治疗^[2]。然而，手术治疗的效果并不理想，除去较高的并发症发生率，即使采用补片修补，手术后的复发率仍可高达 30%～76%^[3-5]。因此，找寻造口旁疝相关危险因素，做好造口旁疝的预防有着重要的临床意义。造口旁疝是多因素相互作用的结果。尽管有学者^[6-8]报道，肥胖、高龄、糖皮质激素的使用、切口感染等是造口旁疝的潜在危险因素，但是这些因素尚没有被确切认定。我国目前鲜有对造口旁疝危险因素的临床探究。本研究通过回顾性分析了 227 例行 Miles 术的直肠癌患者的临床数据资料，探索了造口旁疝的影响因素，旨在为造口旁疝的预防与治疗提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

病例纳入标准：① 于 2011 年 5 月至 2015 年5 月期间在徐州医科大学附属医院普外科行直肠癌 Miles 术；② 临床资料完整，有追踪随访资料；③ 患者或其家属知情同意，配合随访；④ 未死亡者接受了 2 年以上的随访，且术后复查腹部 CT 以用于诊断是否形成造口旁疝。共回顾性收集了 227 例患者，其中失访 9 例（随访率为 96.04%），未纳入分析，其余 218 例患者纳入最终分析。218 例患者中，男 108 例，女 110 例；年龄 21～85 岁、（60.96±11.04）岁。

1.2 直肠癌 Miles 术后造口旁疝的诊断标准

本研究采用 2013 年欧洲疝学会推荐的造口旁疝定义及分类方法^[9]诊断直肠癌 Miles 术后是否发生造口旁疝（表 1）。定义如下：造口旁疝是腹腔内容物通过因肠造口引起的腹壁缺损而形成的异常突起。它应与无实际疝囊缺损的造口局部问题相区别，如造口周围黏膜脱垂或 Siphon 肠袢，后者是由于造口周围皮下过多的肠管折叠所致。纳入患者术后 2 年内均行腹部 CT，并以 CT 作为造口旁疝是否发生的诊断依据。

表1 欧洲疝学会推荐的造口旁疝分类

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分型	缺损大小（cm）	是否合并切口疝
Ⅰ 型	≤5	无
Ⅱ 型	≤5	有
Ⅲ 型	>5	无
Ⅳ 型	>5	有

图1 示本研究的技术路线图

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1.3 技术路线

本研究的技术路线见图 1。采用回顾性分析研究方法，分析了直肠癌 Miles 术后造口旁疝的相关影响因素。首先将成功获得确切随访的 218 例患者按照直肠癌 Miles 术后是否发生造口旁疝分成 2 组，其中造口旁疝组 55 例，未发生造口旁疝组 163 例。所有手术均由徐州医科大学附属医院普外科经验丰富的高年资副主任及主任医师主刀完成。探索 2 组患者的临床资料是否具有可比性。选取性别、年龄、体质量指数（BMI）、白蛋白水平、既往是否腹部手术史、术前是否放化疗、是否合并高血压、是否合并糖尿病、是否合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腹部皮下脂肪厚度、造口位置（经腹直肌/经腹直肌旁）、造口途径（经腹膜/经腹膜外）、手术方式（开腹/腹腔镜手术）、手术时机（急诊/非急诊）以及切口液化和（或）感染 15 项可能影响造口旁疝发生的因素，进行单因素和非条件二分类 logistic 回归分析，探索该 15 项因素对 Miles 术后造口旁疝发生的影响。

图2 示本组患者不同分型造口旁疝的 CT 影像学改变

a：Ⅰ 型造口旁疝（白箭）；b：Ⅱ 型造口旁疝，左白箭指示切口疝，右白箭指示造口旁疝；c：Ⅲ 型造口旁疝（白箭）；d：Ⅳ 型造口旁疝，左白箭指示切口疝，右白箭指示造口旁疝

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1.4 随访

218 例纳入病例均采用电话联系结合门诊随访的方式进行随访，随访截止时间为 2017 年 8 月1 日。随访时间的计算方法为：造口建立日期至造口旁疝形成日期，或最后一次随访未发生造口旁疝的日期。死亡患者的随访时间为造口建立日期至死亡当日。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 21.0 软件对 15 项可能影响造口旁疝的相关因素进行统计学分析。其中单因素分析时，计量资料采用两独立样本比较的 t 检验，计数资料采用成组χ² 检验或 Fisher 确切概率法；多因素分析采用非条件二分类 logistic 回归分析，变量筛选采用向后-条件逐步回归的变量筛选方法，以 P≥0.10 为剔除变量的标准，以 P≤0.05 为变量纳入标准。检验水准 α=0.05。

2 结果

本组患者的随访时间为 38～2 338 d，中位随访时间为 1 025 d。随访期间，有 55 例术后发生造口旁疝，造口旁疝的发生率为 25.23%。其中 Ⅰ 型 25 例，Ⅱ 型 7 例，Ⅲ 型 16 例，Ⅳ 型 7 例（图 2）。

2.1 单因素分析

单因素分析结果表明：年龄、腹部皮下脂肪厚度、超重肥胖、造口途径及合并高血压均与术后造口旁疝的形成有关（P<0.05），与无造口旁疝组比较，造口旁疝组患者的年龄略大，腹壁皮下脂肪厚度较厚，超重肥胖、合并高血压及造口途径为经腹膜的比例高；而 2 组的白蛋白水平、性别、既往腹部手术史、术前放化疗、合并糖尿病、合并 COPD、造口位置、手术方式、手术时机及切口液化和（或）感染情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具体见表 2。

表2 Miles 术后造口旁疝影响因素的单因素分析结果

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表2 Miles 术后造口旁疝影响因素的单因素分析结果

临床特征	造口旁疝组（n=55）	无造口旁疝组（n=163）	χ² 或 t 值	P 值
年龄（岁， ±s）	64±10	60±11	2.052	0.041
白蛋白水平（g/L， ±s）	42.71±4.56	41.71±4.64	1.391	0.166
腹壁皮下脂肪厚度（mm， ±s）	23.43±9.03	18.18±8.50	3.900	<0.001
性别（例）
男	24	84	1.026	0.311
女	31	79	1.026	0.311
超重肥胖（例）^a
是	28	40	13.323	<0.001
否	27	123	13.323	<0.001
既往腹部手术史（例）
是	6	18	0.001	0.978
否	49	145	0.001	0.978
术前放化疗（例）
是	3	4	0.421	0.516
否	52	159	0.421	0.516
合并高血压（例）
是	14	19	6.095	0.014
否	41	144	6.095	0.014
合并糖尿病（例）
是	5	12	0.015	0.902
否	50	151	0.015	0.902

临床特征	造口旁疝组（n=55）	无造口旁疝组（n=163）	χ² 或 t 值	P 值
合并 COPD（例）
是	2	5	0.000	1.000
否	53	158	0.000	1.000
造口途径（例）
经腹膜	53	120	12.986	<0.001
经腹膜外	2	43	12.986	<0.001
造口位置（例）
经腹直肌	18	50	0.081	0.776
经腹直肌外	37	113	0.081	0.776
手术方式（例）
开腹	21	56	0.264	0.608
腔镜辅助	34	107	0.264	0.608
手术时机（例）
急诊	1	1	–	0.442^b
非急诊	54	162	–	0.442^b
切口液化和（或）感染
是	5	7	1.014	0.314
否	50	156	1.014	0.314

　a：超重肥胖的定义为 BMI>25 kg/m²；b：采用的是 Fisher 确切概率法

2.2 非条件二分类 logistic 回归分析

单因素分析结果表明，年龄、腹部皮下脂肪厚度、超重肥胖、合并高血压及造口途经这 5 项因素与 Miles 术后造口旁疝的发生有关。即使在单因素分析中将检验水准放宽至 ɑ=0.10 或 ɑ=0.15，仍是这 5 项因素有统计学意义。5 项相关因素中年龄和腹部皮下脂肪厚度为连续自变量，使用 BOX-tidwell 法检验示这 2 个连续自变量与因变量的 logistic 转换值间存在线性关系。将因变量和自变量带入线性回归模型，计算容忍度及方差膨胀因子，提示自变量之间无多重共线性。因此可将这5 项因素纳入多因素分析模型，变量筛选采用向后-条件逐步回归方法。结果显示，高龄、腹部皮下脂肪厚度增厚、超重肥胖及经腹膜造口均是 Miles 术后造口旁疝发生的独立危险因素（P<0.05），见表 3。

表3 Miles 术后造口旁疝发生影响因素的非条件二分类 logistic 回归分析结果

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临床特征	回归系数	标准误	OR 值	95% CI	P 值
常量	–6.703	1.558	–	–	–
年龄（岁）	0.042	0.018	1.043	（1.007，1.080）	0.018
腹壁皮下脂肪厚度（mm）	0.059	0.022	1.061	（1.016，1.108）	0.008
超重肥胖（是）	–0.942	0.374	0.390	（0.187，0.812）	0.012
造口途径（经腹膜外）	2.718	0.783	15.156	（3.269，70.262）	0.001
括号内计量资料为单位，计数资料为对照

3 讨论

直肠癌是我国消化道最常见的恶性肿瘤之一。近些年，随着人民生活、膳食结构的改变及人口老龄化的加剧，直肠癌的发生率较前增加。手术是直肠癌的首选治疗方式。尽管随着对直肠癌病理及生理学特性的深入研究，以及手术器械的发展，低位直肠癌行保肛手术率已由 40% 增加到 70% 左右^[10]。但对于一些伴有高龄、肥胖、骨盆狭小等的超低位直肠癌患者，过分追求保肛只会增加术后肛门控便功能差、吻合口漏及吻合口狭窄发生的概率，因此直肠癌 Miles 手术仍然是一种临床上不可取代的手术方式。

造口旁疝是直肠癌 Miles 术后最常见的远期并发症之一^[11-12]，其发生率很高，且大部分发生在造口术后 2 年内^{[8, 13-14]}。不同研究机构间造口旁疝的发生率差异很大，这可能与造口旁疝尚没有一个普遍公认的定义及分类有关，也与随访时间及诊断方式的不同有关^{[11, 13]}。一些研究^[15-17]报道以临床表现及查体作为造口旁疝的诊断方式，认为造口旁疝是邻近造口的可逆性或可缩小性的腹部包块，伴站立位或 Valsalva 运动时腹部包块隆起增加，触诊可摸到缺损的筋膜。以临床表现及查体作为造口旁疝的诊断依据的缺点是假阴性率较高^[18-19]，且存在主观性^[20]，不利于各研究中心结果的对比。另有研究^{[19, 21]}以影像学检查（CT、超声等）作为造口旁疝的诊断方式。欧洲疝学会于其第 38 次大会^[1]上指出，对于临床表现及查体不明确的造口旁疝，建议用 CT 或超声作为首选诊断方式。以影像学检查作为诊断方式的优势在于：① 当患者腹部皮下脂肪较厚及疝环较小时，影像学检查可发现这些临床表现不明显、查体阴性的疝。② 减少疝的误诊，临床和查体有时难以将造口旁疝与造口局部问题相区别，如造口周围黏膜脱垂或 Siphon 肠袢，后者是由于造口周围皮下过多的肠管折叠所致。这时，CT 及超声有助于诊断。因此以 CT 等影像学检查作为诊断方式的研究，其所得的发病率通常较高。另一导致不同研究机构间造口旁疝发生率差异很大的因素是随访时间的不同，同腹部切口疝一样，造口旁疝的发生率随着随访时间的延长而增加，且大部分发生在造口术后 2 年内。有研究者^[14]认为，若患者长期存活，造口旁疝终会发生。本研究中，获得确切随访的 218 例患者接受了 2 年以上的随访，造口旁疝的发生率为 25.23%。此发生率在国内外报道的结肠造口术后造口旁疝发生率的范围内（3%～48%）^[22]，但属于范围内的较高水平。

造口旁疝的发生是多因素相互作用的结果，现国内外尚无被普遍公认的危险因素，各国/各地区研究机构的结果各不相同。本研究旨在探讨 Miles 术后造口旁疝形成的相关危险因素，为造口旁疝的预防与治疗提供科学依据。研究结果显示：高龄、腹部皮下脂肪厚度厚、超重肥胖（BMI>25 kg/m²）及经腹膜造口是直肠癌 Miles 术后造口旁疝发生的独立危险因素。① 年龄：年龄越大，造口旁疝发生的概率越大，这同国外研究结果^{[7, 23]}一致。这可能是因为，随着患者年龄的增加，患者腹壁肌肉厚度变薄、力量变弱，而皮下脂肪厚度却增加。薄弱的腹壁肌肉不足以保护因造口而形成的缺损，使腹腔内容物通过腹壁缺损突出于皮肤表面。另外，高龄患者术后组织修复能力降低，营养状况较差，常伴有一些增加腹压的慢性疾病，这些均可能增加直肠癌 Miles 术后造口旁疝的发生概率。② BMI：肥胖多被认为是切口疝、造口旁疝等疝的危险因素。如日本医生 Funahashi 等^[23]和韩国医生 Sohn 等^[7]的研究均证实，肥胖是造口旁疝的重要因素。本研究结果显示，超重肥胖患者较非超重肥胖患者更容易发生造口旁疝（41.18% 比 18.00%），其原因可能是：第 1，超重肥胖的大部分患者为腹型肥胖，这部分患者腹部皮下脂肪厚度增加、腹壁肌肉薄弱及腹压增加，腹腔内容物更容易通过腹部缺损向外突出；第 2，肥胖患者更容易发生切口液化或感染，使造口旁疝的风险增加；第 3，肥胖患者，尤其是腹型肥胖者，手术前造口定位困难，手术中造口难度增加，造口容易偏大。③ 腹壁皮下脂肪厚度：本研究纳入了腹部皮下脂肪厚度这一新指标，探究其与直肠癌 Miles 术后造口旁疝的关系，这是基于 Kanehisa 等^[24]的研究观点：腹部皮下脂肪厚度更能反映腹围，而腹围是国际公认的反映腹型肥胖的指标，腹型肥胖较 BMI 更能预测某些疾病的危险性，如 2 型糖尿病、脑血管意外、缺血性心脏病等^[25]。本研究结果显示，腹部皮下脂肪厚度与直肠癌 Miles 术后造口旁疝有关，且是其独立危险因素。④ 造口途径：腹膜外造口最早由 Amussant 提出并应用于临床^[26]，后经 Goligher^[27]、Lian 等^[28]及 Hino 等^[29]证实可明显降低造口旁疝的发生率。本研究结果显示，经腹膜外造口的造口旁疝发生率（4.44%）明显低于经腹膜者（30.64%）。笔者认为，经腹膜外造口的优势在于：第 1，经腹膜外引出造口肠管及系膜，改变造口肠管为腹膜外位器官，避免了内疝的发生；第 2，经腹膜外造口保证了壁腹膜的完整性，有效缓冲了腹腔内肠管对腹前壁的压力，使腹膜及造口周围均匀受力；第 3，造口肠管潜行于腹膜外隧道，前方的腹壁肌肉形成类似“腹股沟管”前壁的结构，加强了隧道前方的强度，减少了疝的发生；第 4，肠管通过隧道时，于腹膜和腹直肌间形成紧密粘连，不遗留间隙，减少了造口旁疝及造口脱垂的发生。

综上，本研究结果表明，高龄、腹部皮下脂肪层厚、超重肥胖（BMI>25 kg/m²）及经腹膜造口是直肠癌 Miles 术后造口旁疝形成的独立危险因素。这就指导我们：对于有多个危险因素的患者，在行直肠癌 Miles 手术时需选择合理的造口途径，或在造口的同时预置补片，以预防造口旁疝的发生，从而提高患者的生活质量。

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表1 欧洲疝学会推荐的造口旁疝分类

分型	缺损大小（cm）	是否合并切口疝
Ⅰ 型	≤5	无
Ⅱ 型	≤5	有
Ⅲ 型	>5	无
Ⅳ 型	>5	有

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图1 示本研究的技术路线图

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图2 示本组患者不同分型造口旁疝的 CT 影像学改变

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表2 Miles 术后造口旁疝影响因素的单因素分析结果

临床特征	造口旁疝组（n=55）	无造口旁疝组（n=163）	χ² 或 t 值	P 值
年龄（岁， \begin{document}$\overline x \!\!\; $\end{document} ±s）	64±10	60±11	2.052	0.041
白蛋白水平（g/L， \begin{document}$\overline x \!\!\; $\end{document} ±s）	42.71±4.56	41.71±4.64	1.391	0.166
腹壁皮下脂肪厚度（mm， \begin{document}$\overline x \!\!\; $\end{document} ±s）	23.43±9.03	18.18±8.50	3.900	<0.001
性别（例）
男	24	84	1.026	0.311
女	31	79	1.026	0.311
超重肥胖（例）^a
是	28	40	13.323	<0.001
否	27	123	13.323	<0.001
既往腹部手术史（例）
是	6	18	0.001	0.978
否	49	145	0.001	0.978
术前放化疗（例）
是	3	4	0.421	0.516
否	52	159	0.421	0.516
合并高血压（例）
是	14	19	6.095	0.014
否	41	144	6.095	0.014
合并糖尿病（例）
是	5	12	0.015	0.902
否	50	151	0.015	0.902

临床特征	造口旁疝组（n=55）	无造口旁疝组（n=163）	χ² 或 t 值	P 值
合并 COPD（例）
是	2	5	0.000	1.000
否	53	158	0.000	1.000
造口途径（例）
经腹膜	53	120	12.986	<0.001
经腹膜外	2	43	12.986	<0.001
造口位置（例）
经腹直肌	18	50	0.081	0.776
经腹直肌外	37	113	0.081	0.776
手术方式（例）
开腹	21	56	0.264	0.608
腔镜辅助	34	107	0.264	0.608
手术时机（例）
急诊	1	1	–	0.442^b
非急诊	54	162	–	0.442^b
切口液化和（或）感染
是	5	7	1.014	0.314
否	50	156	1.014	0.314

　a：超重肥胖的定义为 BMI>25 kg/m²；b：采用的是 Fisher 确切概率法

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表3 Miles 术后造口旁疝发生影响因素的非条件二分类 logistic 回归分析结果

临床特征	回归系数	标准误	OR 值	95% CI	P 值
常量	–6.703	1.558	–	–	–
年龄（岁）	0.042	0.018	1.043	（1.007，1.080）	0.018
腹壁皮下脂肪厚度（mm）	0.059	0.022	1.061	（1.016，1.108）	0.008
超重肥胖（是）	–0.942	0.374	0.390	（0.187，0.812）	0.012
造口途径（经腹膜外）	2.718	0.783	15.156	（3.269，70.262）	0.001
括号内计量资料为单位，计数资料为对照

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中国普外基础与临床杂志